心理生理性失眠从肝论治

林炳岐，李峰，马捷，刘燕，张炜悦，张蔚，戴宁，陈旻丹，韩晨霞，刘梦，于姣姣北京中医药大学，北京 100029摘要：睡眠是生命的基本需求，关乎人的身体健康。过度的心理和精神压力导致心理生理性失眠，成为现代人睡眠障碍的主要体现。根据心理生理性失眠情志致病的特点和临床表现，中医认为肝功能失调为关键性因素，从肝论治能通过恢复肝主疏泄和主藏血的功能治疗心理生理性失眠。本文探讨心理生理性失眠的病因、发病特点和治疗方法，为临床治疗提供思路。关键词：心理生理性失眠；从肝论治；肝；中医药疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.05.025

中图分类号：R256.23 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)05-0109-03

Treatment of Psycho-physiologic Insomnia from the Theory of Liver

LIN Bing-qi, LI Feng, MA Jie, LIU Yan, ZHANG Wei-yue, ZHANG Wei,

DAI Ning, CHEN Min-dan, HAN Chen-xia, LIU Meng, YU Jiao-jiao

Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100029, China

Abstract: Sleep is an important part of human life, but insomnia is influencing the modern people’s health. Extra psychological and mental pressure has led psycho-physiologic insomnia to be the main types of sleep disorders. Based on the characteristics of pathogenesis and clinical manifestations, the dysfunction of liver has played a key role in this insomnia. Psycho-physiologic insomnia should be treated by restoring the liver function of controlling dispersion and storing blood. Therefore, this article investigated the causes, clinical characteristic and treatment method of psycho-physiologic insomnia, and provided clinical treatment thoughts.

Keyword: psycho-physiologic insomnia; treatment from the theory of liver; liver; TCM treatment

研究显示，全球大约30%的人有睡眠困难，且慢性失眠的患病率达到10%[1]。随着社会的快速发展、生活方式的转变、社会和家庭压力的增大，心理生理性失眠已成为现代人睡眠障碍的主要体现[2]。治疗上，现代医学主要使用药物进行干预，但疗效较为局限，且易产生药物依赖。中医从肝论治往往起到满意疗效，兹探讨如下。

1 心理生理性失眠心理生理性失眠也称原发性失眠，可由任何引起情绪冲突的原因而诱发，以精神和生理状态失调导致失眠为特征的一种睡眠障碍，是因患者过度思虑睡眠问题而出现兴奋或焦虑的异常情绪，进而诱发的失眠。

本病典型临床表现为：入睡困难，并集中精神努力迫使自己入睡，但越接近睡眠时，越显得焦虑或兴

基金项目：北京市自然科学基金（7162124）；北京市中医药科

技项目（JJ2014-64）

通讯作者：李峰，E-mail：lifeng95@vip.sina.com 奋，从而使入睡更加困难。次日晨起后，患者常出现头脑不清、昏沉、四肢倦怠、手足不温等躯体症状，并可伴见情绪低落、焦虑或急躁、易怒等不良情绪。这些生理和心理上的不适又进一步影响睡眠，从而再次发生失眠。但在平时看书或坐车时，精神不专注睡眠的情况下，患者却很轻松入睡。这也是心理生理性失眠患者所特有的现象，被称为“首夜颠倒效应”。该现象的产生是由于患者将睡眠的时间、环境和睡眠行为等与失眠进行了条件性的联系，习惯性地将卧室、床铺当作成睡眠唤醒的因素，而在客厅的沙发上、酒店或其他新环境中却能很好入睡。

本病属中医学“不寐”“不眠”“不得卧”等范畴。有学者根据失眠和情志的关系，以“六郁”为失眠病因进行论治，取得了满意的疗效[3]。 2 肝与心理生理性失眠生理上，肝主疏泄，即肝气疏通全身气机，促进精血津液的运行输布，调节脾胃之气的升降，促进胆汁的分泌排泄，条达情志。肝的生理特性可概括为“肝为刚脏，肝气生发，肝体阴而用阳”。“肝为刚脏，肝

气生发”，是指肝脏喜条达而恶抑郁，其性主升主动。“肝体阴而用阳”，所谓“体”，是指肝的本体，“用”是指肝的功能；肝又为藏血之脏，以血为体，血属阴，故其体阴，而肝主疏泄，调畅气机，以气为用，故其用属阳。肝的疏泄功能正常，则全身气机条达，五脏气化正常，寤寐得安。若情志活动异常，则肝气郁滞，致气机紊乱，气血津液不能正常滋养五脏，而发生不寐。

《灵枢•本神》有“肝藏血，血舍魂”，《素问•五脏生成论篇》“故人卧，血归于肝”，说明肝血充足和运行正常是“肝魂内守”的前提条件，若肝藏血功能异常，魂不内藏，就会发生不寐。《普济本事方•独活汤》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”《血证论•卧寐》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”可见，人体的正常睡眠和肝血的充足与否关系密切。若肝血充足，人卧则魂归于肝，神志安静，睡眠安稳；如“肝受邪”，致肝血不足，血不舍魂，则入睡困难，即使入睡，也会梦多纷纭。《中西汇通医经精义•五脏所藏》所谓“夜则魂归于肝而为寐”，即强调了肝和睡眠的密切关系。

另外，肝为刚脏，内寄相火。病理上，肝气易郁、肝血易虚。《症因脉治•内伤不得卧》曰：“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血所伤。肝主藏血，阳火扰动血室，则夜卧不宁矣。”肝主疏泄，性条达，若肝气郁滞，气机不畅，气血失于调和，阳不入阴，而发不寐；肝郁日久，不得疏泄，化火生热，火热内扰，神志不宁，亦会不寐。若肝受邪扰，或年老正虚，或久病血虚，导致肝阴不足，阴不敛阳，阳浮于外，魂不归肝，而致不寐。文献研究发现，失眠从肝论治的证型中，肝郁气滞证、肝郁化火证、肝郁血瘀证等居多[4]，这种现象与肝的病理特点有关。

心理生理性失眠患者大多是在外界诱因下，如工作压力过大、人际关系矛盾、环境巨变等，使肝的疏泄功能和藏血功能失调，出现肝气郁滞，或肝血亏虚等证，表现为心理上抑郁、烦躁、易怒等情志变化；同时，由于肝血不足，影响肝主“谋虑”功能，导致患者认知功能失常，不能正确认识和处理失眠带来的生理上不适，即使诱因缓解或消失，但失眠却未能改善，甚至更加严重，导致患者出现严重的负面情绪，进一步加重失眠。这种情绪过程是心理障碍的核心因素，也是所有心理生理性失眠患者能够体验到的心理 因素之一，他们对待睡眠的负面情绪不仅是心理生理性失眠的主要表现，也是心理生理性失眠的主要病因。

3 从肝论治

3.1 疏肝方选用四逆散为基本方。四逆散出自《伤寒论•辨少阴病脉证并治》，本方重在疏肝。方中柴胡入肝胆经，升发阳气、疏肝解郁为君药，白芍敛阴养血柔肝为臣药，二药合用补养肝血、条达肝气。枳实理气解郁、泄热破结，与柴胡相配，疏畅气机，恢复阴阳之升降；与白芍相合，理气和血，使气血调和。炙甘草益脾和中，调和诸药。也可选用《景岳全书•古方八阵》柴胡疏肝散，该方是由四逆散化裁而来，其配伍特点遵循“木郁达之”原则，在诸多辛散理气药中掺入养血活血、和胃降逆之品，疏肝兼以活血、降胃。

若肝气郁滞太过，致肝气横逆犯脾，出现肝郁脾虚证，应疏肝健脾、解郁安神，方选逍遥散加味；如肝气郁滞日久，形成肝郁化火证，治应清肝泻火、宁心安神，方选丹栀逍遥散加味；如肝气郁滞，影响血液正常运行，形成气滞血瘀证，治应行气解瘀，方选血府逐瘀汤加味。

3.2 养肝

若肝主藏血功能失调，人卧时血不能归肝，血不舍魂，则发不寐，《景岳全书•不寐》有“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”，治宜养血安神，方选酸枣仁汤为基本方。该方源自《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。方中重用酸枣仁为君，取其甘酸质润特点，入心、肝经，能补血养肝、益心安神。茯苓甘淡，宁心安神；知母苦寒质润，清热降火、滋阴除烦，共为臣药，以助君药安神之功。佐以川芎之辛散，活血行气，调肝而疏肝气，与君药酸收相配，补血行血、养血调肝。甘草调和诸药。

若肝血亏虚日久，致肝阴不足，出现失眠伴五心烦热、口干目赤、胁肋隐痛、舌红苔薄白少津、脉弦细数，治宜在补肝血时佐以滋阴养肝，方选一贯煎加味；如肝阴血亏虚影响及肾，见失眠伴有耳鸣目眩、少寐多梦、腰膝酸软等，此乃肝肾阴虚，治宜补益肝肾，方选六味地黄丸加减。

小结睡眠是人体生命不可或缺的一部分，其质量决定人的健康状态。由于工作和精神压力过大，导致越来越多的人睡眠质量下降，最终形成心理生理性失眠。《伤寒论•辨不可下病脉证并治》有关于“怅怏不得

眠”的论述，“怅怏”意为郁郁不乐的情绪状态。现代研究显示，失眠的反复发作与不断增加的“心理负荷”有关[5]。这种“心理负荷”导致患者对失眠的认知出现障碍，使患者很容易将卧室、床铺和沮丧、入睡困难的体验联系在一起，当失眠患者再次接触这些事物和环境时，阻睡的心理就会出现，最终形成心理生理性失眠。

心理生理性失眠可以是源于偶尔的一次失眠体验，但因患者心理和精神上的压力，出现心理上的激动和躯体上的紧张，进而影响下一次正常入睡，产生恶性循环。从中医角度分析，心理生理性失眠更多是因肝的生理功能异常，导致患者不能正确处理偶尔失眠带来的负面体验。治疗上，疏肝气能恢复肝主情志的正常功能，气机调畅，情志无恙，患者就能缓解不良的失眠体验；养血使肝能藏血，血能舍魂，人卧魂归，则睡眠安稳。如果患者因为肝主疏泄和藏血的功能失常日久，出现肝郁脾虚、肝郁化火或肝肾阴虚等，可在疏肝、养肝基础上，加健脾、清肝、补肾等，随证治之。

总之，心理生理性失眠的“从肝论治”宗旨在于恢复患者肝主疏泄和主藏血的生理功能，解决患者对 失眠的异常情绪和认知，缓解失眠带来的不适，从而达到在心理和生理上对患者进行治疗的目的。

参考文献：

[1] CUNNINGTON D, JUNGE M F, FERNANDO A T. Insomnia：prevalence, consequences and effective treatment[J]. Med J Aust,2013,199(8)：

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[2] FEIGE B, BAGLIONI C, SIEGELHALDER K, et al. The microstructure of sleep in primary insomnia ： an overview and extension[J].

Psychophysiology,2013,89(2)：171-180.

[3] 孔繁飞,杨阳,杨丽平,等.张铁忠从“六郁”论治失眠[J].中国中医药

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[4] 马捷,李峰,宋月晗,等.从肝论治失眠的文献研究[J].中华中医药杂

志,2012,27(4)：1076-1080.

[5] LING A, LIM M L, GWEE X, et al. Insomnia and daytime neuropsychological test performance in older adults[J]. Sleep

Med,2015,17：7-12.

（收稿日期：2017-05-08）

（修回日期：2017-05-31；编辑：梅智胜） 开放科学（资源服务）标识码（OSID）内含全文PDF和增强文件