基于阴阳转化论治经间期出血

封慧1，王志鹏1，刘志刚1，刘红梅1，侯茜 1，郭茗 1，严晶 2

1.东南大学附属中大医院，江苏 南京 210009；2.南京中医药大学，江苏 南京 210023摘要：经间期出血是妇科疑难病症，易反复发作，迁延难愈。本文从阴阳转化角度对经间期出血病因、病机及病理进行分析，认为其发病主要机理为阴虚阳亢、阴损及阳、阴阳失交，涉及心、脾、肾等脏腑，治宜滋阴潜阳、交通心肾，阴阳并补、健脾益气，调和阴阳、化瘀止血。关键词：经间期出血；阴阳转化；阴虚阳亢；阴损及阳；阴阳失交

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.08.027

中图分类号：R271.915 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)08-0114-04

Treatment of Intermenstrual Bleeding Based on Yin and Yang Transformation

FENG Hui1, WANG Zhi-peng1, LIU Zhi-gang1, LIU Hong-mei1, HOU Qian1, GUO Ming1, YAN Jing2

1. Zhongda Hospital, Southeast University, Nanjing 210009, China;

2. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China

Abstract: Intermenstrual bleeding is a gynecological difficult disease which is easy to be recurrent, prolonged, and difficult to cure. This article analyzed the etiology, pathogenesis and pathology of intermenstrual bleeding from the perspective of yin and yang transformation. It is believed that the main pathogenesis of intermenstrual bleeding is yin deficiency and yang excess, impairment of yin involving yang, and inconsistency between yin and yang, involving heart, spleen, kidney and other organs, which should be treated by nourishing yin and suppressing yang, restoring normal coordination between heart and kidney, benefiting both yin and yang, invigorating spleen and supplementing qi, regulating yin and yang, and removing blood stasis to stop bleeding.

Keywords: intermenstrual bleeding; yin and yang transformation; yin deficiency and yang excess; impairment of yin involving yang; inconsistency between yin and yang

经间期出血主要表现是氤氲期（即排卵期）出现周期性子宫少量出血，可伴腰酸乏力、少腹坠胀等行经期症状，类似西医“排卵期出血”，临床多见于中青年女性，持续1～7d，出血量较少，时发时止。兹结合多年临床经验，基于阴阳转化，探讨经间期出血的辨治思路。1 重阴必阳、阴消阳长是生理基础中医古籍虽无“经间期”或“排卵期”之说，但有相关氤氲活动的描述，如《证治准绳•女科》认为，在妇人月经周期中，“必有一日氤氲之候……此的候也……顺而施之，则成胎矣。”《妇人规•宜麟策》云： “天地氤氲，万物化醇；男女构精，万物化生……”，可见当时已认识到月经周期中有受孕“的候”，即行经期之后，氤氲之鼎盛、排卵到来之时。

另外，《灵枢•论疾诊尺》有“重阴必阳，重阳必阴”，月经周期经历行经、经后、经间、经前，这4期从阴阳节律变化角度看，分别为重阳必阴、阴长阳消、重阴必阳、阳长阴消，直至行经期月经来潮，又开始新的周期。由此可见，经间期生理特点是阴精充盈至极而化阳，阳气内动，即“阴长至重，重阴必阳”，《素问•阴阳应象大论篇》所谓“天有四时五行，以生长收藏……故重阴必阳……”。阴主要是指癸水之阴、肾之阴，即《女科经纶》“女子二七而天癸至，癸为壬癸之水……癸为阴水”。“重阴”一方面指经间期癸水达到整个月经周期的最高水平；另一方面指经间期不仅有癸水之阴，还包括其他类似阴之物，如成熟卵子、血海内膜、周身气血充盈等。按太极阴阳钟的运动规律，阴长达重，阴阳失衡至极，若要纠正这种失衡状态，阴精须通过转化将有余之阴让位于不足之阳，重新趋向动态平衡，开始新的阴阳消长运动。“必阳”的阶段，是月经周期顺利进行的关键所在。

2 阴虚阳亢、迫血离经是基本病机月经正常来潮离不开心肾调节，行经期的阴阳正常转化、卵巢的正常排卵也与心肾之阴阳关系密切。肾为先天之本，藏肾阴肾阳。肾阴、肾阳分别为人体阴液、阳气之根本，互根互用，又相互制约，对子宫、脉络起着滋润、温煦、生化作用，维持月经周期阴阳转化平衡。若先天禀赋不足，或后天饮食不节、情志所伤、劳逸失调，特别是现代女性生活工作压力过大，劳伤心神，易耗伤肾阴，导致经间期精血亏虚，重阴不足，虚热内生，在氤氲之时，阴阳转化不协调，热

伏冲任，血行脉外，导致经间期出血[1]。阳气在出血时得到暂时散发，故经间期后肾中阴阳又趋于平衡而出血止，下一个经间期又周而复始。

另外，经间期出血还与心阳偏亢有关。心火妄动易耗损阴精，使阴长不利。《证治准绳·杂病》曰：“盖心为君火，包络为相火……若乏所承，则君火过而不正，变为烦热，相火妄动，既热且动。”指出生理状态下心火在上为阳，得水不亢；肾水在下为阴，得火不寒。心肾相接，水火既济。若平素五志过极、烦且焦虑，心阳内炽，下灼肾阴，肾阴亏虚无以化阳，进而出现阴阳不相顺接，虚火内动，血溢脉外。故阴虚阳亢、迫血离经是经间期出血基本病机。患者可出现经间期出血、色鲜红、量少，五心烦热，耳鸣腰酸，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等。治疗应滋阴潜阳、交通心肾。国医大师夏桂成教

[2]授曾提出“补肾先宁心，心宁肾自生” 。药用连翘、淡竹叶、莲子心、黄连、麦冬、通草、知母、沙参、玉竹等；或选交泰丸，取“交泰”之法，方中黄连清心火而坚阴，肉桂温下焦而引火归元，使上下交通，水火既济，阴阳平衡。此外还可选导赤散、知柏地黄丸等。心肾不交者大多情志不畅，可伴烦躁不安、失眠多梦等，可酌加柴胡、郁金、牡丹皮镇静除烦，酸枣仁、茯神、炙远志宁心助眠，珍珠母或磁石镇惊安神。同时还需注意患者的心理调护，加以心理疏导及安抚。3 阴损及阳、虚不摄血是发病过程中的病理变化经间排卵期需脾阳气的推动、温煦。陈修园《女科要旨》指出：“妇人一科专以月事为主……虽曰心主血，肝藏血……而其统主，惟在脾胃。”脾气健运则血循常道，月经行止有序；脾气虚，则冲任不固而出血。若阴虚日久、阴损及阳，或素体脾阳不足者，经间期时阳不化气，脾气亏虚，虚不固血，引发经间期出血。此证患者多表现为出血量少色淡，舌淡、舌体胖大或边有齿痕，苔薄白，脉弱，伴神疲懒言、腹 胀便溏。临床应治以阴阳并补、健脾益气。

对于阴长缓慢而难以重阴转阳者，应以滋肾阴为主，使阴得长、阳得升，阴阳转化顺利。药物常用熟地黄、山药、炒白芍、墨旱莲、女贞子、五味子、黄精、当归等滋肾阴养血之品，酌加炙龟甲、炙鳖甲等血肉有情之品，不仅滋阴，还可养精血。或选左归丸、大补阴煎等方。需注意的是，经间排卵期属阴阳转化这一“动”的范畴，滋阴清热药偏静，故应在滋阴清热基础上佐以温阳之品，防止滋阴太过，且可阳中求阴，促进重阴转阳，所谓“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。药用续断、菟丝子、山萸肉、淫羊藿、鹿角霜等，动静结合以促转化。如有腹胀、纳差、便溏等脾虚之象，白带量少，不宜用当归、白芍、熟地黄等滋腻之品，否则易加重脾虚，欲速不达。可选参苓白术散先调脾胃，脾运渐进时，酌加补阴之品，方可获预期疗效。4 阴阳失交、瘀血内结是经间期出血的转归女子以血为本，寒、热、虚、实皆可引起经血不畅，阻滞子宫、胞络。若素体不足，经产留瘀，瘀阻胞络，或因七情内伤，气滞冲任，则久而成瘀。《医学入门》云：“瘀血停留，新血不生”，“血不生则阴不足以配阳……阴阳不接，冲任不固。”血瘀日久易致阴阳转化失常，适氤氲之时，阳气内动，阴阳不接，胞络损伤，以致出血[3]。血瘀出血者，多有舌质淡黯、有瘀斑，舌底静脉曲张，经血色黯、或有血块，伴少腹刺痛。

《金匮要略•妇人杂病脉证并治》妇人出血病，几乎全从化瘀着手。《血证论》提出治血四法——止血、消瘀、宁血、补虚。止血，是指未曾溢出、仍可复还之血；消瘀，指消除经脉中不行其道、停滞不前， “壅塞气道、阻滞生机”之血；宁血是“用宁之之法”，使血不妄行，以免“血复潮动”；补虚是指对虚不摄血而出血者，采用益气摄血之法以止血。

经间期出血属血瘀证者，活血止血为最基本之法。活血以促转化，止血以固冲任，但不可见瘀即化瘀，应根据阴阳关系辨证消瘀。《本草求真》云： “血为人身之宝，安可言下。然有血瘀之极……温之徒以增热，凉之或以增滞，惟取疏动走泄……药类甚众，要在审症明确，则于治方不谬。”如阴虚血瘀而出血者，在活血止血时，应配以阿胶、麦冬、石斛、玄参、知母等养阴之品；阳气偏亢、血热甚者，予以清热凉血，配以连翘、金银花、黄柏、生地黄、牡丹皮、小蓟、茜草等；伴寒凝者，当温经散寒消瘀，配以吴茱萸、桂枝、生姜，或选用温经

汤、胶艾汤加减；伴气虚者，当益气摄血，酌加黄芪、党参、白术，或选用固冲汤加减；伴气滞者，当理气活血，配以柴胡、郁金、枳壳等，亦可选用旋覆花汤、柴胡疏肝散加减。需注意的是，经间期属重阴至阳、气血运行较活跃阶段，气血宜动不宜静，故止血勿过用酸敛固涩之品，宜首选三七、五灵脂、茜草等活血止血药；瘀血较甚者，可重用当归、川芎、益母草等。切忌大黄、桃仁、水蛭、虻虫等破血逐瘀力强之品，或抵当汤、下瘀血汤等，若误下，可致出血更甚，使病情加重。5 典型病例

案例1：患者，女，32 岁，已婚未孕，2017 年7月 14 日就诊。4个月来，月经干净6～7 d后见白带带血、量少、色黯，时有血块，妇科B超及性激素检查未见明显异常。末次月经2017 年 6 月 30 日，昨起阴道有黯红色分泌物，少腹时有隐痛，腰膝酸软，五心烦热，夜寐梦多，纳可，大便偏干，小便调，舌淡紫、有裂纹，少苔，脉细涩。月经周期规律、量中等、时有血块，伴腹痛，经行腰酸。辨证属阴虚血瘀。治法：滋阴补肾、活血止血。方选知柏地黄丸加减：熟地黄 20 g，知母、黄柏、山萸肉（制）、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、茜草、五味子、柏子仁各10 g，女贞子、墨旱莲各 15 g，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各 30 g，三七粉（冲）5 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017 年 7 月 21日二诊：患者正值经前期，怕冷，腰酸，下肢轻度水肿，二便调，舌淡，苔薄，脉沉弱。治以补肾助阳调经。药用金匮肾气丸加减：熟地黄、山药各 25 g，山萸肉（酒炙）、桂枝、泽泻、茯苓、牡丹皮、牛膝、车前子（炙）各10 g，制附子（先煎）

5 g。继服 7剂。

2017 年 8 月 5日三诊：患者正值经后期，月经已净，面色萎黄，口干，乏力，腹胀，舌淡苔薄白，脉弱。治当滋阴养血、健脾益气。方选八珍汤加减：当归、川芎、炒白芍、熟地黄、党参、黄芪、麦冬、法半夏各 10 g，麸炒白术、茯苓各15 g，炙甘草 5 g。继服 7 剂。

2017 年 8 月 12日四诊：患者正值经间期，出血量明显减少，无血块，无腹痛腹胀等不适，嘱患者继续按周期服用方药2个月经周期，后患者未再出现经间期出血。

按：本案患者首诊在经间期，阴道少量出血，腰膝酸软，舌淡紫、有裂纹，少苔，脉细涩，证属肾阴不足，伴血瘀。治当滋阴补肾、活血止血。方中熟地 黄滋肾填精，为君药；山萸肉补益肝肾、阳中求阴，知母、黄柏、泽泻清心降火、交通心肾，为臣药；女贞子、墨旱莲、牡丹皮、茜草滋补肝肾、凉血止血，并制山萸肉之温，三七粉活血止血，且止血不留瘀，山药、茯苓补脾助运，共为佐药；五味子、柏子仁、煅龙骨、煅牡蛎敛心安神，且煅龙骨、煅牡蛎有收敛止血之功。诸药合用，共奏滋阴补肾、活血止血之效。二诊时患者正值经前期，根据月经阴阳变化理论，此期处于阳长阴消阶段，宜顺水推舟，且患者阳虚症状明显，故以金匮肾气丸补肾温阳。三诊处于经后期，患者此时月经已净，阴血不足、脾虚不运，故宜滋阴养血、健脾益气。四诊时，患者处于经间期，出血量明显减少，偶有少量血丝，效不更方，继按周期服用两月后，患者未再出现经间期出血。

案例2：患者，女，27岁，已婚，有人工流产史，

2017 年 10 月 11日就诊。自诉流产后每于月经后10 d左右阴道即有流血、量较经期少、色淡、质稀，持续

4～5d，伴有透明黏液样白带流出，神疲体倦，气短懒言，食少腹胀，口干，怕冷，舌淡，苔薄，脉弱。既往月经规律，近2年经期偶有提前2～3 d，末次月经 2017 年 9 月 28 日。妇科B超检查未见明显异常。中医诊断：经间期出血（阴阳两虚、脾不统血证）。治法：平补阴阳、益气摄血。方选二仙汤合补中益气丸加减：仙茅10 g，巴戟天 9 g，淫羊藿 10 g，女贞子 15 g，黄柏 10 g，知母 10 g，当归 9 g，炙黄芪 15 g，党参 15 g，麸炒白术 15 g，升麻 5 g，柴胡 10 g，陈皮6g，茜草 15 g，棕榈炭 15 g，五倍子 15 g，炙甘草 5 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2017 年 10 月 17日二诊：时值经前期，患者时感小腹坠痛，乳房胀痛，腹胀，纳差，大便先干后稀，舌紫黯，脉细涩。证属肝郁脾虚，治以疏肝健脾、活血调经。方选逍遥散加减：柴胡、当归、白芍、白术、茯苓各 15 g，生姜、薄荷（后下）、小茴香（后下）各 6 g，炙甘草 6 g。继服 7 剂。

2017 年 11 月 1日三诊：时值经后期，患者面色萎黄，纳少腹胀，仍有脾虚之象，予健脾养血。方选归脾丸加减：党参10 g，麸炒白术 15 g，炙黄芪 20 g，当归 10 g，炙甘草6g，茯苓 15 g，炙远志 15 g，炒酸枣仁 15 g，龙眼肉 15 g，木香6g，炒麦芽 30 g，六神曲 10 g。继服 7 剂。

后以上述周期治法调理4个月，患者未再出现经间期出血。

按：本案患者有既往人工流产病史，阴血亏虚，损及阳气，脾虚不固，故见阴道出血、量少、色淡、

质稀，神疲体倦，气短懒言，食少腹胀，口干怕冷，舌淡，苔薄，脉缓弱等，属阴阳俱损、脾虚不固表现，治当平补阴阳、益气摄血。方中仙茅、淫羊藿、巴戟天温肾阳、补肾精；黄柏、知母、女贞子泻肾火、滋肾阴；当归温润养血、调理冲任；黄芪、麸炒白术、党参健脾益气摄血；柴胡、升麻升举阳气，助黄芪、党参益气摄血；棕榈炭、五倍子收敛止血；茜草化瘀止血而不留瘀。全方合奏平补阴阳、益气摄血之效。二诊在经前期，乳房胀痛，腹胀，纳差，大便先干后稀，舌紫黯，脉细涩，皆为肝郁脾虚之象，故治以疏肝健脾、理气调经。方中柴胡疏肝解郁、调达阳气为君药；当归、白芍活血调经、养血柔肝，为臣药；麸炒白术、茯苓健脾益气，使气血有源，炙甘草益气补中，为佐药；小茴香温阳理气、有助经前期阳气的生长，加少许薄荷疏散郁遏之气，生姜温胃和中，为使药。共奏疏肝健脾、理气调经之效。三诊正值经后期，患者纳少腹胀，面色萎黄，为脾虚之象，故以归脾丸健脾养血。患者按此法调理4个月后，经间期出血未再发作。

6 小结经间期出血是雌激素水平相对或绝对不足所引起，对女性身心健康及妊娠有较大影响，目前现代医 学多以雌激素补充等对症治疗为主，虽有近期疗效，

但远期效果差，且易复发[4]，而中医药治疗经间期出

血具有一定的优势[5]。笔者认为，经间期出血乃重阴转阳之时阴阳转化失常，气血不相顺接，经血非时而下。故临证治以调摄冲任阴阳之法，同时兼顾心、脾、肾三脏，选用清心火、滋肾阴、补脾气、消瘀血之方药随证治之，使心阳不亢、肾阴不虚、脾气得固、瘀血得化，血不离经，顺时而下，则经间期出血得愈。

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[5] 黎柳娇,郑景辉.中医药治疗经间期出血的 Meta 分析[J].中医临床研

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（收稿日期：2018-02-13；编辑：梅智胜）