基于“筋骨关系”探讨铍针治疗膝骨关节炎

陈彦飞，赵勇，李元浩，吴林，秦伟凯中国中医科学院望京医院，北京 100102摘要：“筋骨并重”理念是骨伤科领域研究经久不衰的内容，膝骨关节炎作为最常见的骨关节疾患之一，其治疗也须注重“筋”与“骨”的关系。铍针疗法通过以“筋”达“骨”而恢复“筋束骨”的生理作用，对膝骨关节炎有良好的疗效，但其作用机制尚不明晰。本文围绕筋骨关系探讨了铍针治疗膝骨关节炎的机理。关键词：铍针；膝骨关节炎；筋骨并重；筋束骨

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.08.028

中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2018)08-0118-03

Discussion on Pi Zhen in Treating Knee Osteoarthritis Based on “Relations of Sinew and Bone”

CHEN Yan-fei, ZHAO Yong, LI Yuan-hao, WU Lin, QIN Wei-kai

Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing 100102, China

Abstract: The theory of “paying equal attention to the sinew and bone” is a perennial issue in the domain of China traumatology & orthopedics. Knee osteoarthritis is one of the most common diseases in clinic presently, and emphasis should be paid on the relations of the “sinew” and “bone” in the process of treatment. Pi Zhen can restore physiological function of “sinew-restraining-bone” through the process of from sinew to bone. Pi Zhen shows good efficacy in the treatment of knee osteoarthritis, but its mechanisms is not clear in clinic presently. This article focused on the mechanism of Pi Zhen in treating knee osteoarthritis based on the relations of sinew and bone.

Keywords: Pi Zhen; knee osteoarthritis; paying equal attention to the sinew and bone; sinew-restraining-bone

膝骨关节炎是以关节软骨退变及应力部位的骨质增生为病理特征的退行性改变，属中医学“痹证” “骨痹”“筋痹”等范畴，其发病的靶点为筋与骨，而筋骨关系密切，相互为用。因此，在膝骨关节炎治疗上重视“筋骨并重、动静结合”。前期临床观察发现，铍针对早、中期膝骨关节炎疗效确切[1]。笔者基于“筋骨关系”就铍针治疗膝骨关节炎的作用探讨如下。1 “筋骨关系”与膝骨关节炎

1.1 筋骨同源“筋”为“五体”之一，最初含义泛指人体经络，《素问•痿论篇》“宗筋主束骨而利关节也”进一步将筋的范畴扩大。后世有关筋的概念包含筋膜、肌腱、韧带，甚至神经、血管等软组织的统称，其主要功能是联络关节，主司关节运动，即“诸筋者皆属于节”。主“筋”之脏为肝，肝主身之筋膜，主司肢体运动。骨属奇恒之腑，为人体支架，又为筋之所起。主“骨” 之脏为肾，肾藏精，精能生髓，骨髓盈实，骨骼壮实，运动矫健。肾之精气充盈或衰败，决定了骨骼生长及骨髓虚实。

“肝主身之筋膜，肾主身之骨髓”。人出生之前，肝肾同源于先天之精；出生之后，肝肾共同受肾所藏肾精的充养，“肾生骨髓，髓生肝”，《类经•藏象类》所谓“肝肾为子母，其气相通也”。有学者也将“肝

肾同源”的认识推进到源于“脑”之说[2]。肝肾同源，肝藏血，肾贮精，其源之相通，象亦相系，可见筋骨同为一体；对膝关节而言，亦是“筋”与“骨”的统一体。膝骨关节炎发病多以中老年患者居多，此时肝肾之精渐衰，精血不足以濡养筋骨，故出现骨质疏松、筋柔萎缩等症状。

1.2 筋骨协同筋束骨以利关节，筋与骨的协同作用可从乙癸同源和阴液互滋解释。肝气充沛而藏血，筋膜得以生养，则筋强力健、活动自如。筋得肝精濡养，而肝精为脾胃之精化生，《素问•经脉别论篇》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。”筋有刚柔，刚者所以束骨，柔者所以相维，肝气亏虚，血不得藏，精不得化，筋膜失养，则筋脉不健，司骨动功能下降。肾主骨，肾

精充沛，骨髓充化有源则骨骼健壮；反之，肾精不足，则骨的功能亦下降，《千金要方•骨极》所谓“骨极者，主肾也，肾应骨，骨与肾合。若肾病则骨极……不能久立，屈伸不利”。膝关节是骨组织、韧带、滑膜等为一体的复合体，并非简单的轴承性骨框架。当其构成的任何部分出现病变时，都会累及周围结构，从而导致膝关节生理平衡失调。筋络骨，骨连筋，二者相互协同，才能保证人体关节的正常活动。骨正筋柔，气血以流，腠理以密，骨气以精。膝关节出现退行性改变时，首先是软骨磨损，或合并有滑膜增生，此时膝关节失去了原有生理性平衡。为保持局部稳定，可能出现代偿性的骨质增生或韧带张弛改变，即“筋束骨、骨张筋”，骨损必伤筋，骨刺则成为病理状态下的“维稳使者”。无筋骨不得以动，骨疾则筋痹，故治疗应注重筋骨的协同关系，健骨需强筋，拨筋可正骨，根据筋骨的主脏母子关系，由表及里，以筋达骨，筋骨并重，方可收效。

1.3 筋骨病理传变

目前认为，膝骨关节炎的发病与遗传、年龄、肥胖、创伤等因素相关，气候变化易诱发，其本质为关节软骨的改变决定膝骨关节炎的进程，关节周围软组织的张弛及增生则为代偿性应力改变。现代医学认为，膝骨关节炎是由于软组织及软骨的反复磨损导致筋膜等软组织纤维化，形成瘢痕性结节，阻碍微循环，出现炎性渗出而致疼痛。《素问•长刺节论篇》最早提出“骨痹”概念，“病在骨，骨重不可举……名曰骨痹”，又“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，此为外感六淫所伤。外淫侵袭肌肤，继则达筋，筋不阻则入骨，痹在骨则重，在肉则不仁。风寒之客于肌肤，初始为痹，后伤阳经。痹证的发病路径即为邪气由筋入骨。明清时期对痹证的病因阐释更为透彻，认为膝骨关节炎不仅与风、寒、湿等外因有关，而且指出膝痹证的内在发病原因乃肝肾不足、精血亏虚，《张氏医通•诸痛门》有“膝者，筋之府……膝痛无有不因肝肾虚者，虚者风寒湿气袭之”。在女子“四七”、男子“五八”之后，肝肾之气渐虚，精血为亏，筋不荣则不足以束骨，骨不坚则筋节不用，《卫生宝鉴》有“老年腰膝久痛……隶于肝肾为多”。男子“七八”而肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰惫，形体皆极，膝关节的退变属病理状态下的生命过程。膝关节作为人体最主要的承重关节之一，静态情况下单膝关节承受人体约43%的重量，运动或负重则更大，长期超荷负重或膝关节屈伸是膝骨关节炎的最主要发病因素，所谓“久立伤骨、久行伤筋”。临床上，慢性软组织损 伤中筋膜层的张力会发生变化，从而抵消病理性应力不均[3]。立以骨为支撑，通过“强筋束骨”以保证正常的骨骼力线，而行亦伴立，行则以筋带骨。膝骨关节炎时，软骨磨损、骨质增生及疏松均会引起局部不适，导致活动减少而引起筋肉废用性萎缩，或伴有筋结形成，此为骨病及筋。2 铍针治疗膝骨关节炎的可行性铍针乃古代九针之一，形如宝剑，有双刃，又有“剑针”“铍刀”之称，《灵枢•九针论》有“铍针，取法于剑锋，广二分半，长四寸……”。铍针原以外科手术刀具的形式出现，可切痈排脓，《灵枢•九针十二原》所谓“铍针者，末为剑锋，以取大脓”；另外，《秘传眼科龙木论》记载铍针可切割息肉。随着中医针灸及外科技术的演变，铍针的作用进一步扩大，可用于全身各处肌筋膜炎及局部粘连，起到止痛疏络、松解粘连的作用。“筋束骨”得以构成膝关节，髌骨韧带复合体则将“筋”“骨”完全一体化，铍针作用则是通过治筋以达骨，松筋但不断筋，治骨但不至骨，所以不会对正常关节构成损害，能起到筋愈可应骨的效果。因此，膝关节的筋骨结构基础有利于铍针施治，也正是通过筋骨的协同关系达到筋骨并治。铍针治疗膝骨关节炎是以经筋理论为指导，以痛为腧，通过中医辨证归经，有针对性调节膝关节的运动力线，由筋调骨，从受力机制上改善症状。选择铍针治疗筋结，既发挥铍针/刀之“针”的作用，即疏通经络、调和气血，而且彰显了“刀”之剥离粘连、松解痉挛、调节生物力线等作用。3 铍针治疗膝骨关节炎3.1 治疗靶点及微观研究铍针疗法是运用铍针对筋膜等组织的切割，使局部腔内应力减小，软组织张力降低，松解瘢痕性粘连，从而达到解除外来压迫对感觉神经末梢的刺激，降低痛阈的治法。膝骨关节炎发病后，引起软骨损害及滑膜增生，在膝内形成无菌性炎症，骨病及筋，此时疼痛明显，遇风寒湿邪则加重，邪聚于肌肤，久之则结聚成筋结，即局部软组织粘连，多见于髌韧带两侧及鹅足滑囊部位。筋病不治，继则传变，影响髓腔。膝骨关节炎时，筋膜受异常张应力的牵涉，局部筋肉的收缩均衡失调，病灶点对膝关节刺激，筋脉结聚成筋结，使局部产生异常应力，经络气血运行滞逆。日久导致软组织血循环回流受阻，增加血管通透性而使炎性物质渗出，疼痛加剧。经筋可联络关节，主司运动，其功能“联缀百骸”，故可通过经筋循行治疗。铍针的作用部位主要在“筋”，通过针刺压痛点或松解粘

连的筋结，使膝关节周围软组织环境得以改善，则髓腔之病失去赖以发展的温床，病情得以改善。早、中期的膝骨关节炎除了关节腔内微环境的病理改变，还体现在髌韧带的内、外侧张力失衡，如髌骨外翻，此时髌股关节的压、应力增加，屈膝活动时摩擦随之加大，这是导致攀登屈膝活动时疼痛明显加重的原因。治疗上可通过改变下肢力线而松解髌韧带紧张的一侧或髌上囊筋结，使髌骨-韧带-滑膜复合体受力均衡，减轻髌股关节面软骨的磨损。另外，通过铍针松解挑拨，可促使局部微循环重建，增加局部血供，应激性促进细胞增生及组织修复，缓解局部炎症，恢复局部

的力学平衡[4]。研究表明，中医针具松解可通过调节中枢神经系统促进神经递质的合成代谢起到局部镇

痛作用[5]；在动物模型中发现，针刺干预可减轻血液

中炎性因子，缓解其代谢性的炎症反应[6]。这与针刺具有活血止痛、祛邪通络的理论相一致。

3.2 生物力学机制与“筋骨并重”临床上，对膝骨关节炎治疗与调护不能单纯将筋、骨等解剖结构区别对待，亦不可将内外因分而治之，需在“筋束骨”理论指导下，筋骨并重，连属相关，同时需内外兼治、动静结合，以达到“骨正筋荣、病去力衡”效果。铍针治疗膝骨关节炎是一种以经筋理论为指导，以韧带力学为着眼点，主要干预膝关节受力机制的疗法。负重时，膝关节通过“筋”的附着处完成应力分散；超荷压迫时，关节内部力学平衡遭到破坏，随即出现无菌性炎性粘连而重新组合内环境的压力均衡，即伤筋而损骨，一旦超过人体代偿修复

能力，即可发病。黄敬伟等[7]“十二经筋图形”所载“筋结点”结合现代生物力学，认为膝痹的发病史是由点到线、由线到面、再向多维化演变推进，最终出现经筋病理性点、线、面及多维性病灶的形成。苏鑫

童等[8]则认为，肌筋张弛会对其附着处产生牵拉应力，超荷负重或疲劳性应力等会出现正常经筋运动力线失调，从而出现“横络”压迫肌筋腱膜以致炎性损伤。

铍针治疗膝骨关节炎主要作用于筋结或应力性痛点，即无菌性炎性粘连的筋膜组织，通过治筋达到愈骨，因此，针刺时透过筋膜层即可，不必伤及肌肉，以免血肿形成。铍针穿过筋膜间隙进行疏通，主要松解剥离髌韧带止点，以及肌腱纤维间的各种粘连、瘢痕、挛缩，矫正“伤筋”从而达到“骨正”，使软骨、半月板、韧带等软组织得以松解，减少应力对其负荷作用，恢复经筋“束骨利关节”的功能。而且，微观研究表明，外在机械作用对关节力学平衡的改善，是通过软骨细胞的传导，以细胞膜作为载体，细胞压力 感受器对传导的力学信号进行分析，激活各个不同信号通路，作用于不同的效应点，为关节软骨提供良好的修复条件，建立力学与生物学间的良性循环，这对延缓软骨退变，改善临床症状具有十分重要的意义。因此，铍针干预的内在机理主要在于通过拨筋达到正节，从而恢复期膝关节原有的动态力学平衡。在治疗过程中，因病情变化多样性，需做到筋骨并重，可同时采用补益肝肾以壮骨，制动休息以利炎性物质吸收，亦可通过推拿手法正骨松筋以缓解局部肌紧张，从而达到筋骨并治的目的。

4 小结膝骨关节炎是内外因作用于“筋”与“骨”并通过其相互荣损关系所致，筋与骨共同奠定了其发病的解剖基础，两者互损互用，筋强则骨坚；若筋骨相损，久则膝痹，出现疼痛，即为筋骨关系错乱的病理改变。基于膝关节的筋骨统一性，并遵循“筋骨并重”及“筋束骨”理念，应用铍针治疗膝骨关节炎，不仅从微观上解除其炎性介质、改善关节内微环境，而且从宏观上纠正偏移的应力方向，恢复筋骨的正常连属关系，从而起到骨正筋荣、筋骨力衡的效果，膝痹随之而愈。

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（收稿日期：2017-06-14）

（修回日期：2017-07-24；编辑：梅智胜）