基于筋骨平衡理论探析以推拿为主的产后腰痛防治思路

李振，张喜林上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海 200437摘要：产后腰痛是女性产后脊柱生物力学失衡导致腰椎及骨盆带神经肌肉受压或刺激的病症，属脊柱筋骨疾病。本文从筋骨平衡角度，阐述以推拿为主，结合功能锻炼、中药外敷，并在辨证论治基础上配合中药益气养血、补益肝肾、温经散寒、活血养血以恢复机体筋骨平衡，为产后腰痛防治提供借鉴。关键词：产后腰痛；筋骨平衡；推拿

中图分类号：R274.915.33 文献标识码：A

DOI：10.19879/j.cnki.1005-5304.201908072

文章编号：1005-5304(2020)12-0111-03开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Analysis on Thoughts of Prevention and Treatment for Postpartum Lumbago by Tuina Based on Theory of Muscle-bone Balance

LI Zhen, ZHANG Xilin

Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,

Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China

Abstract: Postpartum lumbago is a spinal musculoskeletal disease, which is characterized by compression or stimulation of the lumbar spine and pelvic nerves and muscles caused by postnatal spinal biomechanical imbalances. Starting from the perspective of muscle-bone balance, this article focused on Tuina, combined with functional exercises, external application of Chinese materia medica, and cooperated with Chinese materia medica to nourish qi and blood, tonify liver and kidney, warm meridians and disperse coldness, activate blood circulation and nourish blood to restore muscle-bone balance based on syndrome differentiation and treatment, with the purpose to provide references for the prevention and treatment of postpartum lumbago.

Keywords: postpartum lumbago; muscle-bone balance; Tuina

产后腰痛是女性产后常见病之一，主要包括下腰痛和骨盆带疼痛，可伴有一侧或两侧腿痛。由于产后特殊时期及认识上的误区，导致许多患者得不到及时有效诊治，严重影响产后女性的工作生活。笔者现从筋骨平衡角度探析以推拿为主的产后腰痛诊疗思路，旨在为临床治疗提供参考。

1 病因病机结合临床表现，产后腰痛属中医学“痹证”范畴，其病机当以正虚为主，可间杂外感，其中正虚主要包括气血不足和肝肾亏虚。《妇人大全良方•产后中风筋脉四肢挛急方论》有“夫产后中风，筋脉挛急者，是气血不足，脏腑俱虚”，腰为肾之府，肾气亏虚，腰失所养，可见腰痛。又《女科医则玄要》云：“女人之肾，胞脉所系，产后血下过多，则胞脉虚，胞脉虚则肾气虚，故令腰痛，其症隐隐疼……”，《诸病源候

基金项目：上海市级医院新兴前沿技术联合攻关项目

（SHDC12016128）

论•妇人产后病诸候》言“肾主腰脚，而妇人以肾系胞。产则劳伤，肾气损动，胞络虚”。此外，女子以血为本，以肝为先天，肝藏血，主疏泄，体阴而用阳，经、带、胎、产皆受肝主导，故肝血亏虚亦可见腰痛，《素问•五脏生成篇》有“故人卧血归于肝，目受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”，指出了肝与人体运动功能关系。而外感多由风寒湿邪乘虚而袭，《经效产宝•产后中风方论》所谓“产伤动血气，风邪乘之”，《傅青主女科•产后诸症治法》“由女人肾位系胞，腰为肾府，产后劳伤肾气，损动胞络，或虚未复而风乘之也”，外邪痹阻经络，发为疼痛。此外，妇女产后气血亏虚，升降失调，因虚致瘀，阻滞气血，不通则痛，故历代医家多以生化汤温经止痛治疗产后瘀阻证。

人作为一个有机整体，各系统在结构上不可分割，功能上相互依存。就脊柱而言，正常成人的 26块椎骨通过相邻韧带、软骨、滑膜相连，共同构成一个运动功能整体。从矢状面观，脊柱呈“S”形，这

种结构可以更好发挥缓冲和抗压作用。因此，脊柱任何改变都是连锁式的整体改变，每一个运动均是脊柱

多节段在三维空间上运动矢量之和的外在表现[1]。狭义上，脊柱整体的平衡就是筋骨平衡的具体表现，《灵枢•经脉》有“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，《灵枢•痿论》“宗筋束骨而利关节也”，筋骨平衡对维持身体稳定至关重要。生理上，脊柱椎体及其周围的椎间盘、韧带、椎旁肌构成了筋骨体系，筋骨体系的平衡又造就了脊柱的稳定体系，包括结构性稳定器、流体力学性稳定器、张力性稳定器、随意性稳定

器，这些共同维持整个人体的平衡[2]；病理上，脊柱任一节段的失衡都将改变脊柱重力线的位置，继而激活关节、肌肉、韧带中的本体感受器，引发躯体平衡反射与姿势反射，使脊柱周围运动肌群的张力发生变化，造成脊柱形态的改变，导致肌肉或关节劳损甚至神经卡压。如当腰曲向前增大时，一定伴有胸曲向后增大和骨盆的前倾，这样才使身体的重力线在矢状面上与躯体第一骶椎岬部相吻合；当胸椎发生右侧侧凸时，为使身体重力与第二骶中棘在冠状面上相吻合，必然代偿性产生颈、腰椎左凸和骨盆左倾。因此，产后腰痛必然是脊柱整体失衡，是筋出槽与骨错缝的共同作用结果。

2 现代研究产后腰痛发病机制至今尚无共识，一般认为与内分泌异常（激素水平异常）、循环动力学改变、脊柱生物力学失衡有关。研究发现，女性妊娠后分泌的松

弛素水平越高，腰痛症状越明显[3]；且内源性神经肽P物质明显减少，而P物质是传入疼痛冲动的调节剂

之一，这导致身体疼痛调节水平下降[4]。另外，怀孕后妇女体内平均水量增加 8.5 倍，这必然造成血液循环动力学改变，极易形成静脉回流障碍，使各组织器官供氧减少，肌肉、筋膜和韧带（稳定结构）变得更

易疲劳，脊髓神经元也因此变得缺氧而产生腰痛[3-4]。脊柱生物力学失衡对产后腰痛也至关重要，女性怀孕后腰椎前凸增加，大部分重量集中在腰腹和骨盆部，女性无意识将其上半身置于骨盆上以恢复重心，这种脊柱前凸加大，椎体间剪切力增加，原有脊柱生物力学平衡被打破，导致脊柱周围及盆底肌肉张力不平衡，而这种整体结构的失衡很难恢复如常，以致产后持续性腰背疼痛。

就筋骨平衡理论而言，人体任何运动都是多块骨骼与肌肉、筋膜协同作用的结果。Weis等[5]通过研究妊娠后腰背痛的患者4 种腹肌形态（RA、EO、IO和TrA）发现，与无腰痛孕妇相比，腰痛患者在运动时

4 种腹肌收缩协调性下降，推断可能由妊娠后腰椎、骨盆和相关肌肉组织的生物力学改变所致。而腹部肌力变弱降低了躯体核心肌力，腰椎稳定性下降，势必引发腰痛。此外，妇女产后需进行哺乳、抱婴儿等活动，导致弯腰及腰椎扭转频率增加，而松弛的韧带及肌肉不能很好维持腰椎及骨盆关节稳定，更易造成关节错位或肌肉拉伤。防治思路及方法《丹溪心法•能合色脉可以万全》有“盖有诸内者形诸外”，中医强调局部与整体不可分割，因此，脊柱疾病的防治重点要以恢复整个脊柱力学平衡为主，重视“筋骨平衡”原则。通过纠正肌腱、韧带及关节的失衡，达到“骨正筋柔，筋柔骨正”目的。

3.1 手法筋骨平衡理论指导下的推拿在于以脊柱整体为中心，注重对颈椎、胸椎、腰椎、骨盆及双下肢关节肌肉的联合整复，全面纠正骨错缝、筋出槽。手法要

点[6]：患者取俯卧位，术者对其颈椎、胸椎、腰椎、骨盆进行触诊，寻找痛点和错位关节。对于颈椎，为避免棘突变异大，选择以双手拇指从乳突尖触及 C1横突顺势向后方滑至 C2、C3 后关节突，再依次向下触诊双侧关节突的方法，寻找不对称节段或压痛点；对胸椎、腰椎，以一手食指和中指沿棘突两侧从上向下滑动，寻找棘突偏歪节段或压痛点；对骨盆，主要寻找骶髂关节压痛点及髂后上棘凸起或凹陷的一侧。然后选择合适的体位依次进行调整。

具体操作：⑴颈椎调整。患者取仰卧位，术者站其头侧，一手拇指顶住高起或压痛的关节突，嘱患者头转向对侧，另一手掌置于对侧头下，嘱患者放松，固定拇指向鼻尖方向推，同时另一手向上拔伸颈椎，形成带有上拉的剪切力即可整复。⑵胸椎调整。患者取俯卧位，术者站在患者的右侧，右手掌尺侧放在偏歪胸椎棘突右侧，左手掌桡侧放在偏歪棘突左侧，嘱患者呼气，同时两手反向旋转下压即可整复。⑶腰椎调整。患者取侧卧位，下侧下肢保持自然伸直，上侧下肢保持屈髋屈膝。术者一手肘抵住患者肩前部，另一手肘和前臂抵住臀部，嘱患者身体放松，缓慢将腰被动旋转到最大限度，然后双手肘反向快速、短促扳动即可整复，左右交替。⑷骨盆调整。骨盆调整主要是调整骶髂关节错位（包括骶骨错位）。①骶髂关节错位：对于骶髂关节屈曲性错位（髂骨后旋错位）即患侧髂后上棘凸起，嘱患者取健侧卧位，下侧下肢伸膝略屈髋，上侧下肢屈膝屈髋，术者一手抵住患者上侧上肩，另一手掌根抵住患者后凸的髂后上棘，嘱患

者缓慢吐气，同时术者前推患者肩部，后沿着大腿纵轴方向扳臀部，使骶骨和髂骨产生扭转听到弹响音或痛减示已整复；对于骶髂关节伸展性错位（骶髂关节前旋错位）即患侧髂后上棘凹陷，患者姿势同前，术者一手抵住患者上侧上肩，另一手掌根抵住患者坐骨结节并用力朝患者下颌与下肢连线中点方向冲推，使骶髂关节复位。因骶髂关节既是微动关节又是联动关节，髂骨以骶骨为轴做旋转运动，一侧髂骨旋转运动时必然伴随对侧髂骨向相反方向旋转，故上述2种骶髂关节错位往往需同时调整。②骶骨错位：取健侧（骶髂关节按压不痛侧）卧位，术者一手抵住患者上侧上肩，另一手掌根抵住对侧骶髂关节内方的骶骨外缘，用力向患侧髂前上棘方向推压即可整复。所有手法均以“巧力寸劲”操作。调整完关节后均需对周围肌肉筋膜进行松解，以竖脊肌、腰方肌、臀中肌、臀大肌、腹直肌以及粘连组织、压痛点为主，并施以均匀、柔和、渗透的弹拨、按揉、㨰法，达到“骨正筋柔，气血自流”之效。

3.2 功能锻炼女性产后脊柱稳定性差，产后腰痛易反复，因此，配合功能锻炼对临床疗效的巩固意义重大。①仰卧空蹬自行车：仰卧在垫子上，双臂伸直，掌心向下放于两侧，下肢屈髋屈膝，腹部收紧，颈部放松，上身不动，双腿做踏车动作，每分钟蹬30 次，2 min 为 1 组，每日做5组，组间休息30 s，锻炼腹直肌、腹外斜肌。②提肛缩阴：仰卧于垫子上，两臂伸直，掌心向下置于两侧，双腿微屈，用力把整个腹部顶起成弧形，臀部与大腿用力夹紧，深吸一口气，同时将肛门用力收紧 5 s，然后深呼气放松肛门10 s，5次动作为1组，每日 10组，组间休息1 min，锻炼腰背肌、盆底肌。

由于产后女性身体内外环境改变，极易产生焦虑、抑郁，因此，在治疗期间与患者积极沟通，进行健康教育，可更好地避免诱发因素，加快恢复速度。

3.3 中药①气血不足证：证见腰隐痛，面色淡，伴头晕心悸，少气懒言，易感疲乏，舌淡，苔薄白，脉细弱。治法：益气养血、调和营卫。主方：黄芪桂枝五物汤加减。②肝肾亏虚证：证见腰膝酸痛，或伴耳鸣耳聋，失眠多梦，潮热盗汗，舌质红，少苔，脉弦细。治法：补益肝肾、祛风除湿。主方：独活寄生汤加减。③风寒阻滞证：证见腰痛甚，可呈游走性，畏寒恶风，遇寒加重。舌淡，苔薄白，脉濡细。治法：温经散寒、养血通脉。主方：当归四逆汤加减。④瘀血内停证：证见腰痛伴麻木、僵硬、夜间明显，月经色紫黯夹有血块，舌黯，苔白，脉弦涩。治法：养血活血、温经止痛。主方：生化汤加减。

另外，每剂药煎完后的药渣可趁热用布包裹以局部热敷，同时配合针灸、红外线充分松解肌肉，疏通气血，达到“柔筋”之效，再配合推拿纠正错位的关节达到“骨正”之功，是为“整体而治，筋骨并重”。4 小结产后腰痛是以妇女产后腰骶部疼痛，可伴臀部及下肢放射痛、牵涉痛为主的临床病症。推拿作为中医传统疗法之一，安全、无创、有效，国外类似疗法如整脊、正骨已广泛用于产后腰痛。综上，以筋骨平衡理论为指导的推拿疗法，能充分纠正产后女性脊柱生物力学失衡，改善局部血液循环，促进炎症吸收，可为产后腰痛防治提供新的临床思路。

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[6] 张喜林,孙武权.丁氏㨰法推拿：沈国权临证经验集[M].北京：科学出

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（收稿日期：2019-08-06）

（修回日期：2019-12-12；编辑：梅智胜）