CJI (Traditional Chinese Medicine)
穴位刺激治疗成人癌因性疲乏的系统评价再评价
李沛瑾1，2，侯丽 1，王前 1，冯利 2
1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.国家癌症中心，国家肿瘤临床医学研究中心，
中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院，北京 100021
摘要：目的 评估和总结迄今为止关于穴位刺激治疗成人癌因性疲乏系统评价/Meta 分析的质量及结果。方法 检索中国知识资源总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、PubMed、Web of Science、CINAHL、Scopus、OVID、Embase、PEDro、Cochrane Library、PROSPERO建库至2022年7月1日穴位刺激治疗成人癌因性疲乏系统评价/Meta分析相关文献。使用AMSTAR-2工具评价纳入系统评价的方法学质量，ROBIS工具评价偏倚风险， PRISMA清单评价报告完整度，GRADE系统评价证据可信度。结果 最终纳入9项系统评价/Meta分析，干预措施包括针灸、艾灸、指压和耳穴。8项系统评价为极低质量，另1项为低质量。4项系统评价为高偏倚风险，另外5项为低偏倚风险。没有系统评价报告了所有条目，只有4项报告了70%以上的条目。34个汇总结果中，有高质量证据2个、中等质量证据12个。大部分研究结果显示，穴位刺激干预能够显著改善成人癌因性疲乏及生活质量，针灸还能改善癌因性疲乏患者的焦虑和睡眠质量。结论 虽然穴位刺激治疗成人癌因性疲乏的系统评价/Meta分析方法学质量、报告完整度及证据可信度较低，但总结目前证据显示，针灸能显著改善癌因性疲乏，艾灸、耳穴及指压具有极大潜力，值得进一步研究。
关键词：癌因性疲乏；针灸；艾灸；穴位刺激；系统评价再评价
中图分类号：R2-05；R273 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2023)10-0048-08 DOI：10.19879/j.cnki.1005-5304.202301027 开放科学（资源服务）标识码（OSID）： Acupoint Stimulation for Cancer-related Fatigue in Adults:
An Overview of Systematic Reviews
LI Peijin1,2, HOU Li1, WANG Qian1, FENG Li2
1. Dongzhimen Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100700, China;
2. National Cancer Institute, National Clinical Research Center for Cancer, Cancer Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100021, China
Abstract: Objective To evaluate and summarize the quality and results of systematic reviews on acupoint stimulation in the treatment of cancer-related fatigue in adults. Methods Systematic review/Meta analysis of relevant literature about acupoint stimulation in the treatment of cancer-related fatigue in adults was retrieved from CNKI, Wanfang Data, CBM, VIP, PubMed, Web of Science, CINAHL, Scopus, OVID, Embase, PEDro, Cochrane Library, and PROSPERO from the establishment of the databases to July 1, 2022. AMSTAR-2 was used to evaluate the methodological quality of the included systematic reviews. ROBIS was used to evaluate the risk of bias. PRISMA checklist was used to evaluate the completeness of the report. GRADE was used to evaluate the credibility of the evidence. Results Nine systematic reviews/Meta-analyses were finally included, and the interventions included acupuncture, moxibustion, acupressure, and auricular points. Eight systematic reviews were rated “very low quality” and another one was rated “low quality”. Four systematic reviews were rated as high risk of bias and another five as low risk of bias. No systematic review reported all items and only four reported more than 70% of them. Among the基金项目：首都卫生发展科研专项项目（2020-2-4026）；北京协和医学院学科建设项目（2020-JKCS-001）通讯作者：冯利，E-mail：fengli663@126.com
34 pooled results, there were 2 pieces of high quality evidence and 12 pieces of medium quality evidence. Most of the results showed that acupoint stimulation could significantly improve cancer-related fatigue in adults and quality of life, and acupuncture could also improve anxiety and sleep quality of the patients. Conclusion The methodological quality, report integrity and evidence credibility of systematic reviews/Meta-analyses on acupoint stimulation in the treatment of cancer-related fatigue in adults are low. Current evidence shows that acupuncture can significantly improve cancer-related fatigue. Moxibustion, auricular point and acupressure have great potential in the treatment of cancer-related fatigue, which is worth further research.
Keywords: cancer related fatigue; acupuncture; moxibustion; acupoint stimulation; overview of systematic reviews
癌症严重危害人类生命健康，发病率逐年升高[1]。
由于癌症本身和其先进的治疗手段，癌症患者和幸存者会出现许多症状，疲劳是常见的症状。癌因性疲乏
（cancer-related fatigue，CRF）是一种痛苦的、持续的、多维度的疲倦或疲惫感[2]，对癌症患者的正常功能、生
活质量和后续治疗有极大的不利影响，常导致预后不良。一项纳入144 813例患者的Meta分析显示，约52%癌症患者会经历CRF[3]。有报道显示，约80%癌症患者在化疗后会出现疲乏，约25%癌症幸存者也会遭受长达数月至数年的疲乏[4-5]。因此，为CRF提供更有效及安全的治疗策略至关重要。目前治疗CRF的药物存在局限性，国内外尚无相关获批药物。穴位刺激疗法包括针灸、艾灸、耳穴等，在CRF的治疗中引起极大关注。多项研究显示，穴位刺激疗法能够显著改善CRF，提高患者生活质量。目前有多个关于穴位刺激治疗CRF的系统评价[6-14]，但在质量和结果上存在差异。本研究通过 AMSTAR-2 工具、ROBIS 工具、PRISMA清单及GRADE系统对系统评价进行再评价，旨在评估其方法学质量并汇总证据，为穴位刺激疗法在CRF中的应用提供更多依据。
1 资料与方法
1.1 数据来源与检索策略
检索中国知识资源总库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数据知识服务平台（万方数据）、中文科技期刊数据库（维普网）、PubMed、Web of Science、 CINAHL、 Scopus、 OVID、 Embase、PEDro、Cochrane Library及PROSPERO注册平台建库至2022年7月1日相关文献。此外，手动检查纳入的研究及其参考文献，以确保没有遗漏相关研究。以医学主题词和自由词组合方式作为检索策略，主要包括： “疲乏（ fatigue ）”“癌因性疲乏（ cancer-related fatigue ）”“化疗相关疲乏（ chemotherapy-induced fatigue）”“癌症（cancer）”“肿瘤（neoplasms）” “针灸（acupuncture）”“艾灸（moxibustion）”“穴位刺激（ acupoint stimulation ）”“耳穴（ auricular point）”“系统评价（systematic review）”“Meta分析（meta analysis）”等。不限制文献语种。
1.2 纳入及排除标准
1.2.1 纳入标准
①研究对象：18
岁以上患有CRF的癌症患者，不限癌症的类型及分期；②干预措施：任何对穴位产生刺激的治疗方式，包括针灸、艾灸、耳穴等；③对照措施：常规护理和药物治疗等任何不对穴位产生刺激的治疗方式；④结局：以疲劳程度作为主要或次要结局指标；⑤研究设计：随机对照试验（RCT）的系统评价。1.2.2 排除标准
①纳入文献类型包括非
RCT研究，如半随机对照试验、队列研究、回顾性研究等；②描述性综述、陈述性综述等非系统性综述，以及未进行Meta分析的文献；③无法获取全文。
1.3 文献筛选
由2名研究者根据检索策略独立检索文献，并初步进行标题和摘要筛选；查看初步符合标准的全文以检查细节，完成后2人分别进行交叉核对。任何分歧都与第3名研究者商讨并得到统一。排除明显不符合标准的研究及重复研究。
1.4 数据提取与分析
2名研究者分别从纳入文献中提取以下基本信息：作者姓名、发表年份、研究设计、癌症类型、样本量、纳入研究的数量、干预及对照措施，报告的结果及评估工具。经过2人重复检查后，所有提取的数据都被记录到标准化的Excel2010表格中。2名研究者之间的任何分歧都向第3名研究者咨询并得到解决。对结果进行描述性分析。
1.5 质量评估
评价过程均由2名研究者分别完成，任何分歧都与第3名研究者商讨并得到一致结果。
1.5.1 AMSTAR-2工具评价方法学质量
AMSTAR-2工具[15]共有16项，其中7项为关键项（2、4、7、9、11、13、15）。每个项目的回答都包括
“是”或“不是”，一些具体的项目也可回答为“部分是”。没有缺陷或只有1个非关键项缺陷为高质量，多个非关键项缺陷为中等质量，1个关键项缺陷为低质量，多个关键项缺陷为极低质量。
1.5.2 ROBIS工具评价偏倚风险
ROBIS工具[16]包括3个阶段（评估拟解决问题与目标问题的相关性、评估系统评价过程中的偏倚风险及判断偏倚风险）和4个主要领域（纳入标准、研究的确定和选择、数据收集和质量评估、数据综合和结论）。偏倚风险会被评估为“低”“高”或“不清楚”。
1.5.3 PRISMA清单评价完整度
根据PRISMA清单[17]所列出的27个项目评估所纳入系统评价的完整性，每个项目的回答分为“是”“否”或“部分是”。1.5.4 GRADE系统评价证据等级
GRADE系统[18]证据强度分为非常低、低、中和高4个水平，主要包括偏倚风险（研究局限性）、发表偏倚、不精确性、不一致性和间接性5个方面。RCT初始均为高级证据，若存在任一方面的不足则降1级为中级证据，降2级为低级证据，降3级为极低级证据。2 结果2.1 检索结果共检索出文献14 827篇，通过导入Zotero6.0.23软件删除8 395篇重复文献，经过2名研究者独立筛选、达成共识后，删除因题目及摘要不符合纳入标准的文献6 378篇，阅读全文后删除不符合纳入标准的文献45篇，最终纳入文献9篇。文献筛选流程图见本文OSID码。
2.2 纳入文献的基本情况
共纳入9项研究，其中8项在中国进行，1项在澳大利亚进行，发表年份为2013－2021年。纳入研究类型均为RCT，纳入RCT数量为6～33个，研究对象均为癌症患者，纳入患者数量为394～2 094例。2项研究[8-9]仅纳入乳腺癌患者，其余研究纳入了混合类型癌
症患者，包括乳腺癌、肺癌、结直肠癌、甲状腺癌、子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌、胃癌、肝癌等。干预措施包括针灸、艾灸、指压和耳穴，对照措施包括假干预、常规治疗、常规护理等非针灸疗法，对CRF的评估工具主要包括简易疲乏量表（BFI）、慢性疾病治疗功能评估-疲劳量表（FACIT-F）、Piper疲乏量表（PFS）、欧洲癌症研究与治疗组生活质量测定量表（EORTC QLQ C30）等。9项研究均使用Cochrane偏倚风险评估工具评价方法学质量并进行Meta分析，其中3项研究[7，10，13]未进行亚组分析，5项[6-7，9-10，12]未进行敏感性分析。纳入系统评价基本特征见表1。
2.3
纳入文献的方法学质量所有纳入文献的方法学质量均不高于“低质量” （见表2）。8项被评为“极低质量”，仅有1项[12]被评为“低质量”。所有研究都描述了PICO问题，4项研和异质性。
2.4 纳入文献的偏倚风险
使用ROBIS工具评估纳入文献的偏倚风险，结果见表3、图1。第1阶段，所有系统评价的目标问题与研究问题都匹配或部分匹配。第2阶段，通过4个领择纳入RCT。所有研究都进行了全面的文献检索、研域识别研究过程中的偏倚风险。纳入标准中，2项研究选择、数据提取、偏倚风险评估及数据综合，并较究[12，14]被评价为高风险；研究的确定和选择中，3项详细描述了纳入研究的特征。没有系统评价提供排除研究[8-9，12]被评价为高风险；数据收集和质量评估中，研究的清单及排除这些研究的原因，并报告纳入研究3项研究[6-7，11]被评价为高风险，1项研究[8]风险不确的资金来源。仅1项研究[12]进行了Meta回归分析评估定；数据综合和结论中，5项研究[7-10，13]被评价为高风偏倚风险对结果的可能影响。1项研究[14]没有报告潜在险。第3阶段，判断纳入系统评价的总体偏倚风险，
[10 12 14]
的利益冲突，只有3项研究 评估了发表偏4项研究[8-9，11-12]被评价为高偏倚风险，5项研究被评价倚。在讨论结果时，1项研究[11]没有解释偏倚风险为低偏倚风险。