谢晶日从“一基三段五期”论治慢性萎缩性胃炎经验

王星儒1，2，赖燕婷1，2，邓依晴1，2，王静滨 1，刘馨瑶 1

1.广州中医药大学深圳医院（福田），广东 深圳 518000；2.广州中医药大学，广东 广州 510006摘要：谢晶日教授将慢性萎缩性胃炎病机演变概括为“一基三段五期”。“一基”（一个基础），即肝脾不和、脾胃虚弱；“三段”（三大阶段），即痰（湿）、瘀、毒；“五期”（五个分期），即痰湿内阻期、湿瘀互结期、痰瘀互结期、痰瘀挟毒期、瘀毒炽盛期。遵循“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”四总则，以“一基三段五期”理论指导临床，使治疗有的放矢。欣胃方用于治疗慢性萎缩性胃炎属痰瘀互结者，可有效减轻胃黏膜炎症，延缓甚至逆转肠上皮化生进展，有效防治胃癌。关键词：慢性萎缩性胃炎；胃癌前疾病；一基三段五期；谢晶日；名医经验

中图分类号：R256.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2023)10-0173-05 DOI：10.19879/j.cnki.1005-5304.202301357 开放科学（资源服务）标识码（OSID）： Professor Xie Jingri’s Experience in Treating Chronic Atrophic Gastritis from the Theory of “One Base, Three Phases and Five Stages”

WANG Xingru1,2, LAI Yanting1,2, DENG Yiqing1,2, WANG Jingbin1, LIU Xinyao1

1. Shenzhen Hospital (Futian) of Guangzhou University of Chinese Medicine, Shenzhen 518000, China;

2. Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510006, China

Abstract: Professor Xie Jingri summarizes the pathogenesis evolution of chronic atrophic gastritis as “one base, three phases and five stages”. “One base” means incoordination between liver and stomach, deficiency of spleen and kidney; “three phases” means phlegm (dampness), stasis, and toxin; “five stages” means phlegm-damp internal obstruction, intermingled dampness and blood stasis, intermingled phlegm and blood stasis, phlegm-stasis with toxin， blazing stasis-toxin. The treatment should follow the four general rules of “microcosmic syndrome differentiation, simultaneous treatment of five organs, circular progression, and combination of medication and gastroscopy”, and the theory of “one base, three phases and five stages” should be used to guide clinical treatment, so as to be more targeted. Xinwei Prescription is used to treat chronic atrophic gastritis with intermingled phlegm and blood stasis, which can effectively reduce gastric mucosal inflammation, delay or even reverse intestinal metaplasia, and effectively prevent the occurrence of gastric cancer.

Keywords: chronic atrophic gastritis; precancerous lesions of gastric cancer; one base, three phases and five stages; Xie Jingri; experience of famous doctors

慢性萎缩性胃炎（ chronic atrophic gastritis， CAG）作为重要的胃癌前疾病，常伴随肠上皮化生、异型增生等胃癌前病变（ precancerous lesions of gastric cancer，PLGC），胃黏膜萎缩、肠上皮化生是胃腺癌发生的独立危险因素，是高级别上皮内瘤变发生的基础[1]，因此，CAG的监测评估对于PLGC的早期基金项目： 2022年深圳市福田区卫生健康系统科研项目（FTWS2022033）通讯作者：刘馨瑶，E-mail：lxiar@foxmail.com

发现和胃癌的防治均有重要意义[2]。根据“炎-癌转化”理论，胃黏膜不可控的炎症会诱发癌变[3]。控制炎症反应，延缓甚至逆转肠上皮化生进展是预防胃癌发生的关键。目前，西医学尚无有效逆转肠上皮化生和上皮内瘤变进程的方法。研究显示，中药复方对CAG尤其是PLGC的逆转有明显优势[4-7]。中医药可调节机体免疫并减轻炎症反应[8-9]，进而延缓甚至逆转“炎-癌转化”进程。

谢晶日教授为全国第五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事临床研究及教学工作40

余载，强调“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗思想，博古纳新，总结出CAG及PLGC体系化诊疗四总则，即“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”，在CAG、PLGC的诊疗与研究方面卓有成效。笔者为谢教授名医工作室成员，现将谢教授以“一基三段五期”理论论治CAG的经验介绍如下。

1 审察病机看阶段

CAG属于组织病理学诊断，表现为胃黏膜固有腺体减少，以及腺细胞和腺体结构异型增生，属中医学“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。CAG与饮食失节、禀赋不足、情志失调、邪毒外感、药物损伤等因素相关。谢教授认为，CAG的发生发展以肝脾不和、脾胃虚弱为基础，脏腑及气血津液失调为根本，痰（湿）、瘀、毒形成为机要，痰（湿）、瘀、毒既是脏腑及气血津液功能失调的病理产物，亦是CAG恶化发展的关键因素。临床多表现为本虚标实、虚实夹杂证。谢教授以“一基三段五期”理论概括CAG的病机演变：“一基”指肝脾不和、脾胃虚弱为CAG基础，贯穿疾病始终；“三段”指CAG至癌变的病机演变按痰（湿）、瘀、毒的出现主要分为三大阶段；“五期”指整个病机演变过程中可分五期，即“一痰”（痰湿内阻期）、“二瘀” （湿瘀互结期、痰瘀互结期）、“三毒”（痰瘀挟毒期、瘀毒炽盛期）。

1.1 肝脾不和、脾胃虚弱为发病基础

《素问·阴阳应象大论篇》云：“谷气通于脾……五脏皆得胃气，乃能通利”，后天化源充足，五脏才得通利。《血证论》有“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，脾胃生理功能的发挥依赖肝之疏泄。若肝气不舒，木郁乘土，则脾胃不畅。《脾胃论》有“阴虚则内热……上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”。脾胃为气机升降枢纽，脾胃功能失常，则水液代谢失常而生痰湿、水谷运化不足而生食积，气机升降失调而致气滞，气滞、痰湿、食滞可郁而化热，进一步伤阴耗气。因此，谢教授认为CAG发病的基础

在肝脾不和、脾胃虚弱，脾胃疾病以肝脾不和为源[10]，

脾胃虚损为主，以气阴两虚为共同表现。气主煦之，血主濡之，气阴两虚则胃络失养，导致胃黏膜萎缩。1.2 痰（湿）、瘀、毒是病机演变之机要

谢教授以痰（湿）、瘀、毒的出现将病机演变划分为三段。一痰（湿），即痰湿内阻期，病情较为轻浅。患者肝脾不和，气机不畅，水液运化障碍产生水湿、痰饮，痰、湿异名而同类，皆为阴邪，黏腻缠绵，易损阳气，阻碍气机，亦可郁而化热，酿生湿热，进一步耗伤气阴。二瘀，分为湿瘀互结期和痰瘀互结期。《黄帝内经》有“气主煦之”“气行则血行”，患者脾胃虚弱、痰湿内阻，气的温煦、行血之力不足，血凝成瘀，进而形成湿瘀、痰瘀互结。湿瘀互结为前期主要病机，《临证指南医案》言“胃痛久而屡发，则必有凝痰聚瘀”，湿瘀互结进一步发展则成为痰瘀互结。痰与瘀可以相互转化，《血证论》言“痰亦可化为瘀”“血积既久，亦能化为痰水”，痰瘀的互化、胶结使病情更加缠绵难愈。三毒，分为痰瘀挟毒期及瘀毒炽盛期。“毒，邪气蕴结不解之谓”（《金匮要略心典》），“癌瘤者，非阴阳正气所结肿，乃五脏瘀血，浊气痰滞而成”

（《疡科心得集》），痰瘀胶结日久可成毒化癌[11]。幽门螺杆菌（Hp）感染是导致胃癌发生的最重要因素[12]，亦属邪毒范畴。综上，谢教授认为痰（湿）、瘀、毒共同作用是病情恶化的关键，也是临床治疗的重点[13-14]。

2 精准治疗遵总则

CAG诊断、监测与评估均依赖病理学，临床常无特征性表现[15]，传统治法是辨证治疗、对因治疗或经验方治疗[16]，缺乏针对性和系统性。谢教授秉持“正确诊断、准确评估、恰当治疗”的精准治疗理念，创新性地提出辨证诊疗四总则，即“微观辨证、五脏同治、循环递进、镜药结合”，对于CAG的临床辨治有提纲挈领的指导作用。

2.1 基于病理，微观辨证

谢教授认为，CAG及PLGC均是基于组织病理层面的诊断，而传统四诊仅能从宏观进行辨证。CAG患者多数未表现明显症状，而仅通过病理确诊，因此传统辨证方法可能会陷入“无证可辨”的困境，且传统辨证难以发现CAG微观层面进展的真实情况，因此微观辨证尤为重要。中医微观辨证将中医辨证延伸至细

胞、亚细胞分子层面[17]。《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见（2017）》[18]根据胃黏膜镜下表现进行微观辨证，并将慢性胃炎分为六证进行辨证治疗。《慢性萎缩性胃

炎中西医结合诊疗共识意见（2017年）》[15]推荐结合胃镜进行微观辨证，但研究显示CAG镜下诊断与病理的符合率为38%～78%[19]，实际可能更低[20]。谢教授认为，CAG既依靠病理学确诊，就应基于病理学表现进行微观辨证，且CAG患者病程长，其证型多兼夹出

现[21]，若不能结合组织学表现进行辨证，在治疗过程

中对于病机的把握及预后的判断将缺乏针对性。胃黏膜组织的病理学状态处于短期内相对静止、长期绝对变化的过程，基于病理的微观辨证既可把握CAG病情的真实状态，更可帮助确定患者的病机特点。

谢教授以临床实践为基础，结合循证医学研究，对CAG微观辨证做出创新性探索，以病理因素“痰、

瘀、毒”为抓手，结合经典的Correa胃癌发病模式[22] （正常黏膜→慢性非萎缩性胃炎→多灶性CAG→肠上皮化生→异型增生→胃癌），以及胃黏膜组织的病理表现进行分期：①痰湿内阻期，此为

CAG的初期，病理表现以单纯萎缩为主。谢教授认为，肝胃不和、脾胃虚弱胃CAG发病基础，研究表明单纯萎缩多见于肝胃气

滞证、脾胃虚弱证[23]。然而脾虚气滞必然导致水液运

化失司，进而蕴湿生痰，气滞、痰阻、毒瘀是“炎-癌转化”的3个重要条件[24]，痰瘀又常胶结发生，故谢教授以此为痰湿内阻期，强调CAG早期治疗在调和肝脾的基础上，首重健脾化湿祛痰，防微杜渐。②湿瘀互结期，此为CAG的进展期，病理表现以萎缩伴轻中度肠上皮化生为特点。谢教授认为，肠上皮化生是CAG

进一步发展的标志，瘀血证多见于中度肠上皮化生[25]，

血瘀与胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生的发生呈正相关[21]，在CAG的发生发展乃至恶变中有重要作用[15]，因此需在前期基础上重视化瘀之法的应用。③痰瘀互结期，同为

CAG的进展期，病理表现以萎缩伴中重度肠上皮化生或轻度异型增生为主。痰为湿之渐，湿蕴日久或热耗津液均可成痰，痰瘀胶结不化，耗伤正气，病情进展。胃络瘀血证与异型增生的发生、发展关系密切[26]，痰瘀互结是慢性炎症恶变的重要影响因素[27]。谢教授强调，本期在调和肝脾、补脾益胃的基础上，应化痰与祛瘀并重，以法半夏、陈皮等理气化痰，三棱、莪术等破瘀通络，辅以土茯苓清解浊毒，未病先防。④痰瘀挟毒期，此为

CAG发展的中后期，病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴中度异型增生为特点。痰、瘀日久皆可化生毒邪，异型增生进一步发展。谢教授指出，用药上既要扶正，亦要攻邪，治当化痰、祛瘀、解毒，加蜂房、重楼等增解毒之力。⑤瘀毒炽盛期，此为

CAG发展的后期，病理表现以萎缩、中重度肠上皮化生、伴重度异型增生为特点。谢教授认为，此为PLGC后期，癌变风险大，首选内镜下微创手术治疗。若进行中医治疗，需在扶正、祛痰基础上破瘀、解毒为重。

谢教授在进行CAG基于病理的微观辨证时，将最为严重的病理变化作为主要依据，结合多块组织病理结果进行判断，以确定分期，治疗上调和肝脾、补脾益胃贯穿始终。在防治CAG的病情进展上，化痰祛瘀是核心，不同分期治疗各有侧重。基于病理的“一基三段五期”理论，是对传统辨证方法的重要补充，可提高CAG治疗的系统性、针对性。微观辨证与宏观辨证相结合，可进一步明确虚、痰、瘀、毒的程度区别，进而调整方药及剂量。“有诸内必形诸外”，通过调整

患者整体状态，亦促进改善微观病理状态，微观辨证与宏观辨证在诊疗中始终相辅相成。

2.2 五脏同治，治已防变

谢教授认为，CAG前期病在胃，后期实为五脏同病。脾胃乃后天之本，化生精气，供养五脏，后天化源不足，则气血津液亏虚，使心、肝失其滋养。后天不能滋养先天，则肾失封藏，肾水不足则心火独亢。肝脏体阴而用阳，肝体失滋，肝气不舒，郁而化火，木火刑金，则肺失宣降。痰、瘀、毒的形成乃五脏同病的病理产物，临床论治在微观辨证的基础上，需体察整体，治已防变。谢教授微观辨证中对痰、瘀、毒的早期防治既含五脏同治之意，又遵防微杜渐、未病先防之则。

2.3 循环递进，阶段治疗

CAG临床治疗的关键是控制炎症，延缓进展，甚至逆转肠上皮化生，中医治疗疗程长，谢教授考虑到药物安全性及患者依从性，针对采用周期性、持续性的治疗方法，拟定循环递进的治疗方案，即每年2次，每次治疗2～3个月，间隔4～6个月。

2.4 镜药结合，中西合璧

谢教授认为，CAG或PLGC的监测、准确评估对

于治疗有重要意义，这与现代研究不谋而合[2]。故提出

镜药结合的治疗理念，在服用中药循环递进治疗的过程中，每半年到一年复查胃镜及胃黏膜病理，以观察疗效、把握病机演变，便于及时调整治疗方向。

3 辨证论治循方案

3.1 辨证论治，找准关键

谢教授主张宏观辨证与微观辨证相结合的辨治模式，CAG属虚证为主者以调和肝脾、扶助正气为主，实证为主者化痰祛瘀为重，虚实夹杂者补虚泻实共用。宏观辨证CAG属肝郁脾虚为主者以柴胡疏肝散合四君子汤加减，肝胃郁热者以化肝煎合左金丸加减，脾胃虚弱为主者以黄芪建中汤加减，胃阴虚为主者以益胃汤加减；微观辨证CAG属痰湿内阻者予二陈平胃散加减，痰湿蕴热者以连朴饮加减，湿瘀互结者予二陈平胃散合失笑散加减或欣胃方加减，痰瘀互结者予欣胃方加减，痰瘀挟毒者欣胃方基础上加蜂房、重楼、党参等以增散结、解毒、扶正之力，瘀毒炽盛者首选内镜下微创治疗。

谢教授指出，化痰逐瘀是CAG治疗的关键。湿为痰之渐，痰为湿之极，有学者认为“炎-癌转化”与津液代谢异常实为中西医对于同一过程的不同概括，肿瘤炎性微环境即为中医学中的“痰”[28]。瘀是CAG久病缠绵及胃黏膜萎缩、肠上皮化生发展的关键因素[18]。

化痰逐瘀之法可减轻炎症、改善萎缩[29]，欣胃方是谢

教授专为CAG属痰瘀互结者而设，重在化痰破瘀，临床治疗需视五脏之病加减。

欣胃方以白术、北沙参补益气阴，鸡内金消积化滞，白芍、郁金安脾御木，治肝脾不调、脾胃虚弱之基础。其中白术入脾、胃经，补脾气之力最雄，“为脾脏第一要药也”（《本草求真》），北沙参入肺、胃经，能“养肺胃阴，治劳咳痰血”（《饮片新参》），白术伍北沙参以补气养阴，治脾胃虚弱之本；脾虚则木乘，白芍入肝、脾经，故用之以“平肝敛营……安脾御木”（《本草备要》），同时伍北沙参以补脾胃之阴；郁金入肝、胆、心、肺经，《本草备要》言其能“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁”，肝气不舒或瘀滞日久可见胃脘刺痛，固定不移，故用其行气解郁、疏肝和脾、活血止痛；脾胃虚弱运化不足，会助湿生瘀，故用鸡内金以消积化滞，鸡内金主入脾、胃经，伍白术更为“为消化瘀积之要药”（《医学衷中参西录》）。以半夏、陈皮行气化痰，三棱、莪术破血逐瘀，土茯苓消水湿之毒，治痰（湿）、瘀、毒之关键。其中半夏入脾、胃、肺经，陈皮入脾、肺经，二者取《太平惠民和剂局方》二陈汤之义，以燥湿化痰、行气健脾；三棱入肝、肾经，“能行血中之气，治一切有形之血积”（《罗氏会约医镜》）；莪术入肝、脾经，“治积聚诸气，为最要之药”（《图经本草》），与三棱相须为用，尤善治气滞血瘀之癥瘕积聚，郁金伍三棱、莪术共奏破血逐瘀之效；土茯苓甘淡性平，归肝、胃经，能“消水除湿，尤解杨梅结毒”（《本草求真》），以解湿浊、痰瘀郁久所化之毒，未病先防、防微杜渐。诸药合用共奏破瘀解毒化痰、益气养阴之功。

3.2 中西结合，疗效为先

谢教授认为，CAG伴Hp感染者当先根除Hp，再行中医系统治疗。Hp感染会引起幽门化生（也称假幽门），此种化生伴有分泌酸的壁细胞丧失[30]，与CAG和胃癌的发生有着密切关系[12]。患者日常当戒烟酒，调整饮食结构，食用新鲜蔬菜水果，避免熏酱腌制及辛辣刺激食品；CAG伴有糜烂时，可同时予质子泵抑制剂、黏膜保护剂等以减轻炎症、保护胃黏膜。

4 典型病例

患者，男，52岁，2020年11月23日初诊。平素食欲一般，形体偏瘦，1年余前开始出现上腹胀满，嘈杂，胁下时有胀满，情绪激动时明显，乏力，眠差， 2020年11月14日胃镜发现CAG伴糜烂黏膜，胃角及胃窦重度萎缩，重度肠上皮化生，Hp+，查：舌质紫

黯，苔腻微黄，脉细涩。辨证：痰瘀互结，脾虚气滞。

谢教授治以破瘀化痰，健脾理气。以欣胃方加减：醋三棱15 g，醋莪术15 g，陈皮15 g，法半夏10 g，白术20 g，鸡内金15 g，砂仁15 g，土茯苓15 g，百合20 g，黄连10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服。

2021年1月6日二诊，上腹胀满、嘈杂、纳眠较前改善，舌黯红，苔腻微黄，脉细涩。效不更方，守方再进14剂。

2021年1月20日三诊，上腹隐有胀满，乏力、嘈杂消失，纳眠尚可，舌黯红，苔厚腻，脉沉涩。守方续予14剂。

2021年2月3日四诊，诸证改善，舌黯红，苔微黄，脉沉缓。守前方予21剂，服完停药，嘱3个月以后复查胃镜及病理。

2021年6月16患者复查胃镜，病理示胃角轻度萎缩伴轻度肠上皮化生，胃窦轻度肠上皮化生。嘱定期复查胃镜及病理。

按：患者禀赋虚弱或饮食不节损伤脾胃，脾胃虚弱，气机不畅，痰瘀内阻，络脉不通发为本病。该患者本虚标实，发病基础为脾虚气滞（一基），脾虚不运见胃脘嘈杂、胀满、乏力，津血不足，阳不入阴，故眠差；脾虚肝郁，气行不畅，故胁下胀满；体瘦、脉细为气阴两虚之象。痰瘀互结是病机关键，舌紫黯、脉涩为血瘀之象，苔腻微黄为痰湿化热之象。宏观辨证为痰瘀互结，脾虚气滞。病理提示重度萎缩与肠上皮化生，未见不典型增生，微观辨证属“三段五期”

中痰瘀互结期。微观与宏观相合，病机把握准确。Hp

属外感邪毒范畴，与胃癌发生关系密切，故先予根除Hp。谢教授之欣胃方专为CAG痰瘀互结者而设，故效不更方，同时按照循环递进的治疗原则，阶段治疗9周。方以醋三棱、醋莪术破瘀行气，法半夏、陈皮化痰行气，此破瘀化痰以其治标；白术、百合益气养阴，鸡内金消积化滞，砂仁合醋三棱、醋莪术宽胸理气，此健脾养阴、理气化滞以治其本；土茯苓化浊解毒，防微杜渐；百合养阴清心，以安神助眠；黄连苦寒，以解郁热。诸药共奏破瘀化痰、益气养阴、标本兼治之效。复查胃镜与病理，肠上皮化生及萎缩降级，诸证消失，疗效显著。

5 结语

CAG的发展中，脾胃虚弱、肝脾不调是基础，痰、瘀、毒为关键，不同时间阶段病机不尽相同，结合基于病理的微观辨证理论，使临床辨治更加精准。本病以健脾养胃、调和肝脾之法贯穿治疗始终，虚证为主者健脾益气养阴，实证为主者疏肝理气、化痰、祛瘀、解毒，化痰祛瘀是核心，并结合宏观辨证，五脏同治。

谢教授提出的“一基三段五期”理论不仅是对宏观辨证的补充，更是对微观辨证的扩展，使微观辨证与宏观辨证有机结合。适用于痰瘀互结者的欣胃方组方严谨，疗效显著，可延缓“炎-癌转化”发展，甚至逆转肠上皮化生进程。

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（收稿日期：2023-01-30） （修回日期：2023-02-18；编辑：季巍巍）