诊家当参《脉镜须知》

CJLIS (Traditional Chinese Medicine) - - NEWS - (收稿日期:2017-06-12) (修回日期:2017-06-22;编辑:魏民)

王佳佳,王智瑜

首都医科大学中医药学院,北京 100069

摘要:《脉镜须知》脉理切合临床,精练实用,但鲜有医家研读学习。本文从以明显之镜明深微之理,脉证(症)相参、不拘于脉,评辨脉象、视死别生 3 个方面,剖析其对中医脉诊研究和临床实践应用的指导意义,希望医者汲取精粹,领悟脉理,增加临证视野,以推进其临床应用。

关键词:《脉镜须知》;梅江村;脉诊;脉证相参;病脉;死脉

中图分类号: R241.19 文献标识码: A 文章编号: 2095-5707(2017)05-0048-03

Significance of Studying Mai Jing Xu Zhi for TCM Doctors

WANG Jia-jia, WANG Zhi-yu*

(School of Chinese Medicine, Capital Medical University, Beijing 100069, China)

Abstract: The mechanism of pulse in Mai Jing Xu Zhi is in accordance with the clinic, concise and practical, with few TCM doctors studying it This article analyzed the guidance significance of research on TCM pulse diagnosis and clinical practice from the three aspects “with obvious mirror revealing deep micro theory”, “pulse combining syndrome, not just the pulse”, “distinguishing the pulse, judging life and death”. TCM doctors should study Mai Jing Xu Zhi to obtain essence of pulse, understand the mechanism of pulse, and broaden clinical perspective, in order to promote clinical application.

Key words: Mai Jing Xu Zhi; MEI Jiang-cun; pulse diagnosis; pulse combining syndrome; pulse of disease; pulse of death

《脉镜须知》二卷,清代梅江村撰,刘凤翥(字汉卿)编次,原序记载“庚戌之夏,幸得徽歙梅江村先生手著秘传脉象二十有八”,成书并刊于清光绪二年( 1876 年)。卷上阐述十二经络总论,左右二手寸关尺脉及二十八脉;卷下论述浮沉迟数等脉的归类比较,七表八里九道脉、七危重脉、奇经脉、神门脉、反关脉、五藏平脉、五脏相克的生死脉以及四时平脉和死脉等。现存清光绪二年安徽

[ 1]贵池周明亮校刻本、光绪八年铅印本 。在《脉镜 基金项目:北京市中医药“薪火传承 3+3 工程”冯建春名医传承工作站( 2015-SZ-C-58 );首都中医药研究专项(17ZY12)

第一作者:王佳佳,讲师,研究方向为中医诊断学。E-mail: wjj8935@163.com

通讯作者:王智瑜,讲师,研究方向为中医诊断学。E-mail: wzygz2009@163.com

须知•序》中提到,“展读既竟,自觉二十八脉了如指掌,斯真不负签所题《脉镜》二字矣。夫脉之理本深微也,镜之体本明显也,以深微之理,当明显之体,而深者何难明,微者何难显哉” [2] 1?“脉镜”一是指此书脉理明晰,易于学习理解,二是比喻以明显之镜而明深微之脉理。《脉镜须知•原序》述其“各脉之呈象主症,使极精确,无一字邻于影忽,无一意失于挂漏,剖晰入微,使学者便于习诵,如振衣挈领,而全衣悉在握中,辞简意明,真

[2] 1

诊家正的也” 。书中脉学理论切合临床,精练实用,但鲜有医家研读学习,本文剖析其对中医脉诊研究和临床实践应用的指导意义,以彰显其文献价值,希望医者汲取精粹,领悟脉理,以推进其临床应用。

1 以明显之镜明深微之理

脉诊是我国传统医学的重要组成部分和最具特色的诊断方法之一,也是中医学中的认知难点,医

者仅凭三指了解患者阴阳表里、寒热虚实、气血津液、五脏六腑等方面的状况,除具备坚实的中医基础理论外,还需积累丰富的临床切脉经验。为了将众多脉象归类对比,探索脉象的内在规律,梅氏结合自己的辨脉体会,沿用明代李时珍“浮、沉、

[3]53-56

迟、数”理论,结合有力无力以统各脉 。《脉镜须知》中载脉象 28 种,但梅氏认为 27 脉为病脉,缓脉为平人无病之脉,这一观点与清代周学霆以缓为平脉,为辨脉之总纲,在总纲之下强调浮沉

[4]

迟数为脉之四纲,颇有相似之处 。梅氏在列举 28

种脉象的指下形状和主病时,摒弃了大量的比喻和含糊的描述,用词明快,言浅意深,脉理明确。如在论述滑脉时,《濒湖脉学》中提到“往来前却,流利展转,替替然如珠之应指,漉漉如欲脱” [3] 57,

取象比类,读者需要结合联想、比喻进而体悟脉象,而本书中则简述“滑者,脉来流利,毫无蹇涩之象,与涩相反,此为滑脉”,指感形象简明清晰,并进一步解释“流利不涩”“不过言其宣行无

[2] 5

阻之象” 。脉象的临床意义阐述言简意赅,条理清楚,比如弦脉主病,《濒湖脉学》中分述左右手寸、关、尺不同部位的主病[3] 67,本书中论“为疾、为饮,又主疼,又主疟,主肝气” [2] 6,表述提纲挈领,通俗易懂,便于习诵,使脉象简明易辨,尤其适于初学者理解与掌握。《素问•脉要精微论》曰“微妙在脉,不可不[5]

察” 。唐代孙思邈十分重视脉诊,在《备急千金要方•平脉》中指出“夫脉者,医之大业也,既不深究其道何以为医哉” [ 6],强调医者诊察时要细心揣摩,深入探究,凭脉辨证。梅氏在论述脉象时常结合相似脉象以作鉴别,通过比较类似的脉象,详辨脉理,以断证候。比如“代者,非结非促,脉来几至之数则去,脉去几至之数而又来。歇而又起,起而又歇,停歇几许时,起来又几许时,如是为长度,有相代之义焉,名为代脉。与促脉结脉不同,促结只歇一至即来,代脉歇止多时始到,且来几时,去亦几时,相代不爽,此代脉与结、促二脉相别也” [2] 9;又如“细脉则确有一丝之明,微脉则不在于细小,而或洪或细,但指下难寻,不比细脉

[2] 6

之易见,则为微脉” 。此外,梅氏注重在对比中突出脉象特征及病机演变,以脉象推断病情进退、病邪传变和疾病转归。如“一呼一吸三至为迟,五至为数、为热,六七至热极矣” [2] 4,又如“濡脉则阴血太亏,弱脉则阳气太亏,阴血虽未全

[2] 7

亏,然亦半是亏损” 。脉象变化往往提示病机的演变,出现不同的预后与转归,医者可据此推断病情,察脉辨证而立法处方,酌情选用适宜的药物加以防范,未雨绸缪。如在论述牢脉时云“以深重之药治之,或有生机。非轻浅之品所能消解者,乃半死半生之脉,此为牢脉” [2] 8;又如在讲述促脉亦云“主病为热,其中有积有结,此脉伤寒症所常

[2] 10

见,宜以通解之药治之,而促脉可立去也” 。以选用药物的属性说明证候的病机特点与脉象的关系,亦是以“明显之镜明深微之理”的具体体现。

2 脉证(症)相参,不拘于脉

“省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药。按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不

[7]

参……明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已” 。张仲景在《伤寒论•原序》以脉诊作为辨证的重要依据,强调病、脉、证、治并举,辨脉寓于辨证之中,论理崇真,是脉证相参、辨证论治的典范。《脉镜须知》开篇论脉时云:“大凡一脉必主几症,所以诊脉必先将外症审查明白,然后细心诊之,始为万全。是以古人望、闻、问、切,在在留心。善诊者不拘于脉,苟拘于脉,必至混淆外症。外症混淆何能施治奏功?故曰脉症相参,又曰能合

[2] 3-4

色,此古人用脉之玄妙也。” 人们生病是一个非常复杂的过程,其临床表现多种多样,望、闻、问、切四诊从不同角度收集病情资料,相互参照,缺一不可,若以某一诊法如脉诊进行诊察,医生无法全面了解病情,便难以做出正确的诊断。《四诊抉微•自叙》有云“然诊有四在,昔神圣相

[8]

传,莫不并重” 。由于病与证对疾病本质反映的侧重点不同,中医学强调辨病与辨证相结合。

脉诊研究表明,一种疾病可见多种脉象,不能以某一脉象作为疾病的诊断依据,脉象与病之间并不存在一一对应的关系,异病同证时往往见到相似的脉象,但证候的演变常常因病不同而各异。梅氏针砭时弊,批判在现实中的医患双方唯脉诊独尊的混乱现象,重申在中医诊察疾病时应重视脉证(症)相参,病证结合,不能不问病情源由,不仔细诊察其他诊法所搜集的信息,而独以脉诊作为诊察依据进行辨证,以偏概全。“盖一脉主几症,不察外症则不知为何病;且一人兼几症,将何以治

[2]

之?岂不辨病脉,不言病源所能措手” 4?

3 评辨脉象,视死别生

“出而治疾,决死生,验差剧,若烛照而龟卜

[9]

无爽也者” 。健康与疾病,正常与异常,医生通过观察比较后做出判断,从正常中发现异常,从对比中找出差别,进而认识疾病的本质。梅氏在论述病脉死脉时着重指出了二者的区别,“如脉之过与不及,皆为病脉,要非死脉。彼有力则过,无力则不及。数则过,迟则不及。洪则过,细则不及。若此之类” [2] 20,“各脉至于过之极,与至于不及之

[2] 20-21

极,皆为死脉,不得谓之病脉矣” 。梅氏主要从左、右手寸关尺脉平脉病脉、五脏生克生死脉、四时平脉死脉三方面论述脉象与疾病、生死的关系。脏腑的病脉主要在 28 脉中一一详述,其平脉、病脉在左、右手寸关尺亦会有相应的变化,梅氏强调五脏的平脉、病脉,认为五脏与六腑升降、表里相关,五脏病则三焦、六腑病。五行生克制化在中医学中用于阐释五脏之间的关系,其相克之变存在克之浅、深不同,克之浅则为病脉,克之深则六脉皆见同一脉象,为脏之死脉。“近世病症肝木克脾土者甚多。克之浅,则为病脉,不至见死脉,亦不得谓之克。所谓木乘土位,至克之深,则六脉必皆弦极且有力,此为肝脏之真脉,即肝木之死脉

[2] 19

也,象在必死” 。根据四时节气变化,脉象应于四时而呈现不同表现,要依据脉象的程度而分平脉、死脉,如“春令为肝经所主,其平脉乃六脉带弦,且六脉只须略见弦象,不宜纯弦。若纯弦之

[2] 21

极,则又为死脉矣” 。并根据时节、持续时间划分四时脉象及死脉,“若于春前、冬初、秋末等时带弦,乃非时之弦脉。一至春时,不能久延而死

[2] 21

矣” 。

梅氏在论述小儿脉诊时也涉及了病脉、死脉,他主要从“反关斜行”角度阐述了诊察病脉、死脉的方法,“其脉不由正道,乃斜行手臂之旁,故脉道中无脉。旁索其脉,方能得之,其病象与正脉 同。若索之正道、斜行、反关三处皆无脉,则为脱

[2] 24

脉,乃死症也” 。

4 小结

“熟读王叔和,不如临证多”,研习脉理固然重要,但只有经过大量的临床实践,才能真正做到去伪存真,去粗取精,灵活运用,举一反三,“是说也,谓非无理,余亦疑之,故姑存此,以俟有识

[2] 17

者确断焉可” 。梅氏提倡“调护于未病之先,慎其诊治于既病之候” [2] 25,“按症投方,勿为儿

[2]

戏” 26,学古而不泥于古,勇于针砭时弊,注重人文关怀,审慎行医,勤于实践,不断总结经验教训。每位行医者当参《脉镜须知》,努力继承与发扬中医脉诊。

参考文献

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