孙达武运用补肾活血法治疗膝骨关节炎临床经验

刘凯1，孙绍裘 2*

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005

摘要：孙达武教授认为膝骨关节炎的主要病因病机为肝肾亏虚、瘀血阻滞，治疗上重视补益肝肾、活血化瘀，自拟补肾活血汤内服，熨痛散外敷，内外结合治疗，配合功能锻炼，临床效果显著。关键词：膝骨关节炎；孙达武；名医经验；补肾活血；补肾活血汤；熨痛散

中图分类号：R274 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2021)01-0057-03

DOI: 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.01.012 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Clinical Experience of Sun Dawu in the Treatment of Knee Osteoarthritis Through Tonifying Kidney and Promoting Blood Circulation Method

LIU Kai1, SUN Shao-qiu2*

(1. Hu’nan University of Chinese Medicine, Changsha 410208, China; 2. The Second Hospital of Hu’nan University of Chinese Medicine, Changsha 410005, China)

Abstract: Professor Sun Dawu believes that the main etiology and pathogenesis of knee osteoarthritis are deficiency of liver and kidney and stagnation of blood stasis. Therefore, we should pay attention to the treatment of tonifying liver and kidney and promoting blood circulation and removing blood stasis. The treatment should be self-made Bushen Huoxue Decoction for oral taking and Yun Tong Powder for external application. The internal and external treatment should be combined with functional exercise, with confirmed clinical efficacy.

Key words: knee osteoarthritis; Sun Dawu; experience of famous doctors; tonifying kidney and promoting blood circulation; Bushen Huoxue Decoction; Yun Tong Powder

孙达武出身于中医世家，师从伤科名家张紫赓，从医 60 余载，形成了“跌打损伤气血主，三期分治破和补；初期用药宜表散，伤及全身把证辨”的用

药理论，擅长中医伤科内治法及中医正骨手法[1-2]，

特别对膝骨关节炎的治疗，选药精炼，疗效明显。笔者有幸跟随孙师学习，得以管窥，受益匪浅，将孙师运用补肾活血法治疗膝骨关节炎的经验总结如下。

1 病因病机

膝骨关节炎是以关节软骨变性、退变及关节周围骨质增生为特征的慢性膝关节疾病，常见于中老

年患者，在中医学中属“痹证”范畴[3]。中医认为

肝肾功能不足，风寒痹阻，痰饮血瘀是其主要致病

第一作者：刘凯，E-mail: K731751411@163.com *通讯作者：孙绍裘，E-mail: 54sunshaoqiu@163.com

因素，其辨证分型常分为瘀血阻滞证、阳虚寒凝证、肾虚髓亏证[4]。膝骨关节炎基本病机为本虚标

实，多因肝肾不足为本导致筋骨失去濡养，同时局部气滞血瘀之实证为标，其病程迁延难愈，治疗时间较长。目前临床上针对其病机特点大多以补肾活血法为主要治疗方法。

1.1 肝肾亏虚与膝骨关节炎

孙师认为肝肾亏虚是本病的发病基础。《素问•上古天真论篇》云“丈夫……七八，肝气衰……精少，肾脏衰”，说明人过中年，肝肾精血渐亏；《诸病源候论》认为“肝主筋而藏血，肾主骨而生髓，虚劳血损耗髓，故伤筋骨”，进一步阐明了肝血、肾精对于骨关节的生理功能及本病的病理变化，肝血虚则不荣筋，筋不能束利关节，肾虚髓减，筋骨失养，筋疲骨痿，因此关节屈伸不利，关

节软骨、周围软组织退变。不仅如此，《张氏医通》明言“膝痛无有不因肝肾虚者，虚则风寒湿袭之”，认识到痹证多为本虚标实，肝肾亏虚才是其根本，为骨关节炎中医证型及治疗提供理论依据。因此，临床上对于本病的治疗，不应只关注其临床表现，而需究其根本，在治疗时不应局限在局部，而需从整体出发，重视与内在脏腑的联系。

1.2 瘀血阻滞与膝骨关节炎

孙师对张紫赓老师的“久病多瘀”“久痛多瘀”“老年多瘀”“怪病多瘀”等有关理论充分理解后，结合痹证特点，认为血瘀是形成痹证的另外一个重要因素。明清医家在理论上亦提出“久病入络”“痹有瘀血”等理论，从而对痹证的认识上升到一个较高的层次。《素问•调经论》指出“血气不和，百病乃变化而生”。清•顾金寿著《重订灵兰要览•胁痛》云：“气与血犹水也，盛则流畅，少则壅滞……所以作痛。”反映出气与血之间的紧密关系。《类证治裁•痹症》言“营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭……因而留滞，气血凝涩，久而成痹”，认为痹证多因素体亏虚又复感外邪，因而气血不畅，久瘀成痹；王清任在《医林改错》中提出“瘀血致痹”之说，认为各种原因引起的气血运行失常，必定会进一步引起经络受阻，从而导致气滞血瘀、痰瘀凝聚等而成痹证。现代医学亦发现，关节血液循环障碍，会导致静脉瘀血、组织缺氧及骨关节内压增高，而关节内高压会进一步加重局部缺血，长此以往，关节得不到气血濡养，筋挛拘急不伸，关节退变损伤，因而畸变成此病重证[5]。因此，

孙师认为瘀血痹证，当应活血通络为主，气为血帅，血为气母，故活血勿忘行气，通络勿忘益气。

2 治法与用药

在内治法上，孙师以补益肝肾、活血化瘀为治疗法则，并贯穿治疗始终。结合“急则治其标，缓则治其本”与“新病多实、久病多虚”的原理，在内治早期应以行气活血为主，补益肝肾为辅；后期以补肝肾为主，行气活血为辅。其自拟补肾活血汤疗效显著。具体组方如下：熟地黄 20 g，当归、川

芎各 15 g，续断、骨碎补、菟丝子、淫羊藿、乳

香、没药、延胡素、三七、川牛膝各 10 g，甘草6 g。水煎 2 次，分服，每日 1 剂，2 周为 1 疗程。本方以熟地黄补益肝肾，当归、川芎补血活血，三者共为君药；续断、骨碎补、菟丝子、淫羊藿补肾温经，共为臣药，以增强君药之效；延胡索可行气，气行则血行，并佐以乳香、没药、三七活血化瘀、消肿止痛；以川牛膝为使，引药下行，治疗腰腿痛常有奇效，并以甘草调和诸药。因本病以肝肾亏虚为本，血瘀为标，故名补肾活血汤。可随证加减：体虚者加黄芪、党参；体实者加三棱、莪术；脾虚者加茯苓、白术；兼风湿者加羌活、威灵仙；兼寒湿者加附子、细辛；肾阴虚者去菟丝子、淫羊藿，加生地黄、牡丹皮。

在外治法上，可用活血化瘀、消肿止痛类中药加热后外敷以治其标，药物直接作用于患处，在高温作用下，毛孔打开，有利于药物吸收并促进局部血液循环，提高疗效。孙师自拟熨痛散，疗效确切，方中药物包括祛风散寒的桂枝、羌活、独活、生川乌、生草乌，活血消肿的生大黄、刘寄奴、生乳香、生没药、红花、片姜黄，舒筋通络的透骨草，调畅气机的木香、石菖蒲等。同时配合推拿、理疗等综合治疗，内外结合，标本兼顾，可明显缓解患者症状，减轻患者痛苦。

3 临床案例

患者，女，71 岁。2019 年 11 月 7 日初诊：因“右膝关节疼痛伴活动受限 3 年余，加重半月”来湖南中医药大学第二附属医院就诊。患者 3 年前无明显诱因出现右膝关节疼痛伴活动受限，尚可忍受，半月前着凉后右膝关节疼痛加重。患者平素恶寒，腰膝酸软，遇冷则疼痛加重。专科检查：双关节呈内翻畸形，以右侧为甚，右膝关节肿胀，内侧压痛，髌骨研磨实验（+），浮髌试验（+），抽屉

实验（-），McMurray 试验（-），局部皮温正常，可触及关节摩擦音。右膝 B 超示：髌上滑囊积液约

7 mm；X 线片示：右膝关节退行性病变。饮食、二便正常。舌淡、苔薄白，脉弦细。西医诊断：膝骨关节炎。中医诊断：膝痹病，辨证为肝肾亏虚证。治宜补肾温阳活血。方拟补肾活血汤加减：熟地黄

15 g ，菟丝子、仙茅、锁阳、桂枝、续断、骨碎补、淫羊藿、乳香、没药、延胡索、三七、川牛膝各 10 g，细辛 3 g，甘草 6 g。14 剂，水煎2次，每日 1 剂，早晚分服。同时外用熨痛散活血温经、散寒止痛，药物组成：透骨草、生大黄各 30 g，刘寄奴、羌活、独活、生乳香、生没药、红花、白芷、桂枝、片姜黄、石菖蒲各 20 g，木香、生川乌、生草乌、薄荷各10 g，共 300 g。上药碾为粗末后，分别装入 2 个布袋内，缝妥。用时，在布袋上洒上白酒和陈醋各半，锅内蒸热后外敷患膝处（以不烫手

为宜），每次约1h，早晚各1次（每袋可用7 d）， 14 d 为 1个疗程。

二诊（2019 年 11 月 22 日）：诉右膝关节疼痛明显减轻，但自觉四肢沉重乏力，纳差，舌淡，苔白腻，脉沉。于原方去乳香、没药，加茯苓、白术、石菖蒲各 10 g，燥湿健脾。每日 1 剂，水煎 2次，早晚分服，用 14 剂。继续外敷熨痛散 1 个疗程。14 d 后随诊复查，纳可，疼痛及乏力感消失。医嘱膝关节防寒保暖，忌久行久站，不适时可用熨痛散外敷，效不佳时及时就诊。

按语：孙师认为中老年人随着脏腑功能日渐衰退，易造成肝肾亏虚，且病程常较久，而久病多瘀、老年多瘀，因此本病的治疗多在补肝肾的基础上兼以活血。本病患者素体畏寒，关节疼痛遇冷加重，属阳虚体质，肾阳不足，无以温煦周身，且因阳气亏虚无以气化水湿，因此聚湿成液，故关节内可见少量积液。结合病史，孙师提出在补肾活血的基础上，应重用温补肾阳之品，并佐以桂枝、细辛温经通络散寒。二诊时，患者疼痛明显缓解，但因脾虚湿困，湿性黏滞重着，故而纳差、四肢沉重乏力、苔白腻，因此，孙师去除对胃肠道有刺激作用的乳香、没药，而加用茯苓、白术、石菖蒲，益气健脾、化湿和胃。补肾活血方属孙师经验方之一，患者采用该方治疗并配合熨痛散外敷，效果明显，且在诊疗过程中根据患者实际病情辨证加减，亦体现了中医辨证论治的特色。

4 小结

膝骨关节炎是中老年常见疾病，孙师主要从肝肾亏虚、瘀血阻滞病因入手，治疗上强调补益肝肾、活血化瘀，在临床上应用补肾活血方取得了满意的疗效，同时坚持内外结合的治疗方法，为膝骨关节炎的临床治疗提供了有效的治疗思路。

参考文献

[1] 李益亮,孙绍裘,孙达武.湖湘张氏正骨流派传承及学术思想概述[J].

中医药导报,2016,22(15):8-10. [2] 孙绍裘,肖国士.孙达武骨伤科学术经验集[M].北京:人民军医出版

社,2015. [3] 中国中医药研究促进会骨科专业委员会,中国中西医结合学会骨伤科

专业委员会关节工作委员会.膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015 年版)[J].中医正骨,2015,27(7):4-5. [4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准:ZY/T001.1～001.9－ 94[S].南京:南京大学出版社,1994:47-48. [5] 张斌山.膝关节骨关节炎的辨证论治规律研究[D].广州:广州中医药大学,2010.