刘鑫运用柴胡桂枝汤验案举隅

摘要：刘鑫教授研读《伤寒论》，临床运用柴胡桂枝汤颇具心得，认为临床凡属太阳少阳并病，营卫不和，少阳枢机不利，均可用柴胡桂枝汤治疗，体现了中医“异病同治”的原则。临床诊疗时，不拘泥于某方治某病，着眼于“证”的异同，体现辨证论治的内涵。关键词：柴胡桂枝汤；《伤寒论》；太阳少阳并病；异病同治

中图分类号：R222.2 文献标识码：A 文章编号：2095-5707(2021)03-0060-03

DOI: 10.3969/j.issn.2095-5707.2021.03.014 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

柴胡桂枝汤出自《伤寒论•辨太阳病脉证并治》， “伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之”，“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”，可看出发热微恶寒、肢体关节烦热疼痛、微呕均为太阳伤寒表证未除的表现；而心下支结同小柴胡汤证胁下硬满，为胃中满闷感，兼有恶心欲呕，是太阳病传变入少阳之征象。柴胡桂枝汤，实则柴胡桂枝各半汤，其条文中叠用 2 个“微”字，示此证为太阳少阳并病之轻者[1]。刘鑫教授为湖南省名中医，临床经验丰富，师从国医大师熊继柏教授，临床常用柴胡桂枝汤治疗咳

第一作者：吴晓玲，E-mail: 1114621414@qq.com *通讯作者：刘鑫，E-mail: 765779560@qq.com

嗽、咽痛、隐疹、产后发热、痹证等辨证为太阳少阳并病之症。认为临床见恶寒发热、肢体关节疼痛、呕逆、心下满闷等症属太阳少阳并病，营卫不和，少阳枢机不利，即可运用此方，但见一证便是，不必悉俱。柴胡桂枝汤原方剂量为：柴胡四两，半夏二合半，桂枝、人参、芍药、黄芩、生姜各一两半，炙甘草一两，大枣六枚。临证视病情加减。兹结合案例，介绍如下。

1 验案举隅

1.1 咳嗽

患者，男，50 岁，2018 年 12 月 14 日初诊。主诉：咳嗽 2 个月。患者近 2 个月经常咳嗽，咽痒则咳，咯痰不爽，无鼻塞、流涕，大小便可，口苦，背酸胀，纳食可，动则汗出，夜寐可，舌淡红边齿痕苔薄、咽部略红，脉微促微滑。诊断：咳嗽；辨

证：营卫不和，太阳少阳并病；治则：化痰止咳，调和营卫；拟柴胡桂枝汤合止嗽散加减。处方：柴胡15 g，法半夏 10 g，党参 10 g，黄芩 10 g，姜黄10 g，甘草 10 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，川贝母3g，桔梗 10 g，前胡 10 g，紫菀10 g，荆芥 10 g，百部 10 g，玄参 10 g。5剂，水煎服，日1剂，分2次温服。患者服药 3 剂后咳嗽明显减轻，5 剂后完全消失。

按语：咳嗽是一种常见的肺系疾病，也是肺系多种疾病的一个症状。《素问•咳论篇》曰：“皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”咳嗽的病因分为外感、内伤两大类。本病患者病程已有 2 月余，病程较长，反复发作，兼有口苦、咽痒、汗出、背酸胀等症。口苦为少阳证主症之一，背胀酸痛为太阳证主症之一，考虑为外邪入里，表里同病，辨证为营卫不和，太阳少阳并病，故拟柴胡桂枝汤合止嗽散加减化痰止咳、调和营卫。咳嗽有痰时加用川贝母化痰止咳，临床常收益甚佳。

1.2 咽痛

患者，女，41 岁，2018 年 6 月 11 日初诊。主诉：咽痛7 d。患者于 7 d前受凉后出现咽痛，时有咳嗽，无明显口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡红苔薄，脉右略弦细。查体：咽后壁红肿。诊断：咽痛；辨证：太阳少阳并病，营卫不和；治则：调和营卫；拟柴胡桂枝汤加减。处方：桂枝 10 g，白芍10 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，西洋参3 g，桔梗6g，甘草 10 g，生姜 3片，大枣2 枚。7剂，水煎服，日1 剂，分 2 次温服。2018 年 6 月 17日二诊，患者咽痛消失，时有咽痒，微有咳嗽，继以上方7剂后痊愈。

按语：咽痛是一种常见的肺系疾病，也是肺系多种疾病的一个症状。咽部为肺卫之门户，易受外邪侵袭。本病患者病程较短，以咽痛为主症，兼见咳嗽，结合舌脉可初步判断为太阳少阳并病，故拟柴胡桂枝汤利咽，调和营卫。桔梗既有宣肺祛痰，又有利咽之效。故本病用柴胡桂枝汤加桔梗，疗效甚佳。

1.3 隐疹

患者，女，59 岁，2009 年 6 月 11 日初诊。主诉：反复风团样皮疹伴疼痛半年。患者于半个月前无明显诱因出现风团样皮疹，散在发作，与天气无关，口干口苦，纳寐可，二便调，舌淡红边齿痕苔薄中微黄微厚，脉弦。查体：局部皮疹不红。诊断：隐疹；辨证：营卫不和，湿浊内生，有化热之势；治则：调和营卫，清热去湿；拟柴胡桂枝汤加减。处方：桂枝12 g，白芍 12 g，柴胡12 g，黄芩 10 g，

法半夏6g，刺蒺藜 20 g，防风 10 g，苦参 10 g，生姜 3 片，大枣 2 枚。7 剂，水煎服，日 1 剂，分 2次温服。服用 3 剂后患者皮疹疼痛明显减轻，7 剂后皮疹完全消退。

按语：隐疹又称荨麻疹，是一种由于皮肤过敏出现瘙痒风团的皮肤病，皮疹常高出皮肤，呈红色或苍白色，时隐时现。《诸病源候论》曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙隐疹。”隐疹多因禀赋不足，卫外不固，风邪乘虚侵袭所致；或表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发；或饮食不节，过食肥甘厚腻，使中焦郁热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发。本病患者除皮疹外兼有口干口苦，符合《伤寒论•辨少阳病脉证并治》“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”。再结合舌脉，考虑皮疹为营卫失调、少阳枢机不利而发，舌边齿痕苔薄中微黄微厚提示湿浊内生，有化热趋势，故拟柴胡桂枝汤调和营卫，加苦参、法半夏清热燥湿，刺蒺藜、防风加强祛风解表之功。

1.4 产后发热

患者，女，35 岁，2017 年 9 月 15 日初诊。主诉：产后第 23 天发热。患者于生产后第 23 天出现发热，体温最高 39.8 ℃，以下午、晚上明显，恶风，身痛，咳嗽，以干咳为主，汗出，口干，恶露未尽，纳寐一般，大便偏稀，小便尚可，舌淡苔薄微黄，脉细。诊断：产后发热；辨证：外感风热，营卫不和；治则：疏散风热，调和营卫；拟柴胡桂枝汤合银翘散加减。处方：桂枝 10 g，白芍 10 g，

柴胡 15 g，黄芩 10 g，法半夏6g，党参 15 g，连翘6 g，桔梗 6 g，牛蒡子 10 g，金银花 15 g，甘草6 g，生姜 3 片，大枣 2 枚。5 剂，水煎服，日 1剂，分 2 次温服。2017 年 9 月 20 日二诊，患者仍有发热，体温最高 38 ℃，以晚上明显，伴汗出，口干苦，头项痛，四肢乏力，恶露未尽，纳寐可，大便可，小便黄，舌淡苔薄黄，脉细。患者外感已去，仍有营卫不和，继以柴胡桂枝汤加败酱草，处方：桂枝10 g，白芍10 g，柴胡15 g，黄芩10 g，法

半夏6 g，党参 15 g，败酱草 30 g，甘草 6 g，生姜 3片，大枣 2 枚。7 剂，水煎服，日 1 剂，分 2 次温服。2017 年 9 月 27 日三诊，患者发热已退，汗出明显，面色少华，纳食欠佳，夜寐可，二便可，舌

淡红苔薄微黄，脉沉细。患者身热已去，肺脾气虚，以东垣清暑益气汤 7 剂益气健脾，患者服用 7

剂后汗出明显减少，纳食可。

按语：产后发热是指产褥期间出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其他症状者。《素问•通评虚实论篇》曰：“乳子而病热……手足温则生，寒则死。”产后发热多由感染邪毒、入里化热，外邪袭表、营卫不和，阴血骤虚、阳气外散，

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瘀血停滞、营卫不通所致 。本病患者发热、恶风，是外感风寒，而以风邪为主之故，风邪伤卫，腠理不固，卫气外泄，营阴不得内守，所以汗出而发热恶风。后又有口干口苦等症，是太阳之证传至少阳的表现，舌淡红苔薄微黄、脉沉细等均为外感风热、营卫不和、太阳少阳并病的表现，故拟柴胡桂枝汤合银翘散加减疏散风热，调和营卫。二诊患者体温降低，已无明显表证，继以柴胡桂枝汤调和营卫。考虑患者恶露未尽，小便黄，或有下焦湿热瘀阻，加败酱草助祛瘀排脓。三诊时患者已无太阳少阳病征象，改东垣清暑益气汤调理肺脾之气。1.5 痹证

患者，女，66 岁，2018 年 10 月 31 日初诊。主诉：肩部疼痛 1 年。患者于 1 年前无明显诱因出现肩部疼痛伴活动受限，以胀痛为主，咽干，口苦，纳食欠佳，二便可，舌淡红苔薄微黄，脉右略弦。X 片示：颈椎退行性改变，左、右肩关节骨质未见明显异常。诊断：肩痹；辨证：营卫不和；治则：调和营卫；拟柴胡桂枝汤加减。处方：桂枝 15 g，白

芍 15 g，柴胡 15 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参10 g，姜黄10 g，当归10 g，羌活10 g，生地黄30 g，蜈蚣（配方颗粒）2g，威灵仙15 g，甘草10 g，生姜3 片，大枣2 枚。7剂，水煎服，日1 剂，分 2 次温服。2018 年 11 月 7 日二诊，患者肩痛明显减轻，咽干口苦消失，继以上方7剂后肩痛消失。

按语：痹证是临床常见病。《素问•痹论篇》谓“风寒湿三气杂至，合而为痹”。患者以肩部疼痛为主症，兼有活动受限，可诊断为痹证。肩部为太阳经所属，口苦咽干考虑兼有少阳病，结合舌脉可判断为太阳少阳并病，故以柴胡桂枝汤加减。本方加用羌活、姜黄、当归，羌活祛风湿、散寒而止痛，姜黄祛风活血而止痛，当归活血而止痛，有祛风先活血、血活风自灭之意，三药合用有祛风除湿蠲痹之功，可治疗风寒湿邪侵袭人体所引起的痹证。羌活配伍生地黄，羌活辛温，疏风散寒、发汗解表、透利关节，生地黄甘寒，清热滋阴、凉血止血，二者伍用，刚柔相济，疏散而不燥烈伤正，清热则不凝滞恋邪，共奏解表散寒、兼清内热之功。痹证久病入络，加蜈蚣、威灵仙两药行搜风通络止痛之效。

2 小结

柴胡桂枝汤为仲景名方，方中柴胡、黄芩清解半表半里之热；桂枝、芍药散邪敛汗，调肌表之营卫；生姜、大枣健脾和胃，调脾胃之营卫；半夏和胃降逆，人参、炙甘草健脾益气。因生甘草有清热解毒、祛痰止咳之效，临床常改用生甘草。

以上案例中，主症各有不同，但均有太阳少阳并病、营卫不和的表现。刘教授认为临床凡有发热恶寒、微呕、肢体酸痛等太阳证症状，又出现口苦、咽干、咽痒、胃中满闷感等少阳证症状之一，均可选用柴胡桂枝汤。着眼于“证”的异同，辨证准确，即可药至效现。

参考文献

[1] 李登岭,李好,邱筱瑾.《伤寒论》“合病”“并病”小议[J].河南中医,2018,38(6):811-813. [2] 马宝璋,齐聪.中医妇科学[M].3 版.北京:中国中医药出版社,2012: 205-208.

（收稿日期：2020-08-22） （修回日期：2020-09-09；编辑：魏民）