新农合:异地就医不再难

党的十八大以来,异地就医即时结算取得重大突破,如今异地就医的体验早已与以往不同。

Minsheng zhoukan - - 目录 - 《民生周刊》记者

党的十八大以来,异地就医即时结算取得重大突破,如今异地就医的体验早已与以往不同。

中国近9亿农村居民的看病问题从来都不是一个小问题。在筑牢新农合医保网方面,经过十余年发展,新农合的筹资水平由最初每人30元,提高到600元左右,住院费用报销比例从35%升至75%。然而,伴随着流动迁移人口快速增长,持续增长的异地患者就医与即时、足额报销之间的供需矛盾日趋凸显。

党的十八大以来,异地就医即时结算取得重大突破,如今异地就医早已与以往不同。

京琼患者新体验

2017年8月1日,在北京协和医院一楼出院结算窗口,随着患者卓嘎就医费用的即时结算,西藏自治区首例全国新农合异地就医联网结算成功刷出“第一单”。

卓嘎,19岁,来自西藏自治区那曲,因患有心脏瓣膜病、重度二尖瓣关闭不全、先天性心脏病动脉导管未闭、心律失常心房纤颤等疾病,经西藏自治区第二人民医院转诊,于7月21日在北京协和医院心外科,接受动脉导管闭合、房颤射频消融和二尖瓣修复手术。

经过苗齐教授团队的个体化治疗,卓嘎顺利康复出院。其就医费用总额8.4万元,按照就医地报销范围、参合地报销比例计算,实际报销费用为5.4万余元,无需垫资,直接支付费用 3万余元,补偿比例近65%。

与北京相距2700公里的海南,全国新农合异地就医联网结算也在同步推进。

“以后看病就不用跑回老家报销了。”9月5日,在前往海口市人民医院住院治疗低钾血症之前,四川凉山州的阿尔五足在海口务工已3年,但他并不清楚在老家参保的新农合已实现跨省即时结算。通过医院出院结算窗口, 3天治疗费用为2588元,新农合报销640元,阿尔五足自付1948元便可出院。

无疑,卓嘎和阿尔五足是新农合异地就医联网结算待遇的受益者,更是流动迁移人口异地就医,实现即时、足额报销的缩影。

国家卫生计生委基层卫生司监察专员聂春雷介绍,8月底,国家卫生计生委负责的辽宁、吉林、安徽、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃等9个省份新农合异地住院直接结算已实现全覆盖。

即时结算AB面

新农合异地就医直接结算,减少群众“垫资”“跑腿”,是党和政府的民心工程,关系到群众合情合理的就医权益,但这只是异地就医结算的A面。异地就医结算的B面则是一个涉及到转诊、补偿、结算、费用核查、资金申请等多种应用场景叠加的结算系统。

如何健全结算机制,使配置堆叠的结算系统运行平稳、简约高效、安全有序,国家相关

部门从未停止过探索的步伐。

2015年2月,国家卫生计生委与财政部联合发文,表示将依托国家新农合信息平台,试点跨省就医即时结报,并建立全国跨省就医相关工作机制。

4个月后,在国家卫生计生委基层卫生司主持下,以解决参保农民异地就医垫付和返回参合地报销问题为目标的改革拉开帷幕。内蒙古自治区呼和浩特市与北京大学人民医院签订新农合跨省就医即时结报试点协议。至此,国家卫生计生委负责的辽宁、吉林、安徽、海南等9个省份相继展开试点地区与定点医疗机构“点对点”跨省即时结报工作。

“试点是实践,更是重要改革方法。”聂春雷对《民生周刊》记者表示,通过“两点”之间打通的就医结算信息系统,执行以参保地比例和就医地医保目录报销标准,再由就医医疗机构先行垫资的这些做法,确实满足了异地就医群众出院即时结算的需求。然而,作为改革的实际操作部门,他们的思考在于“一旦试点扩大,如何满足全国海量异地就医参合患者数据交流和处理需求”。

于是,国家新农合结算平台建设呼之欲出。

2016年,国家卫生计生委启动跨省即时结报工作,全面推进国家新农合结算平台,由“点到点”转向“点到面”的试点模式,将“新农合异地就医直接结算”改革挺进纵深。

商保机构助力结算

据了解,目前我国已经初步建立了以国家平台为枢纽,联通各省级、县级平台和定点医疗机构的新农合异地住院就医结算网络系统。

在技术问题得以破解之后,结算机制中需医疗机构先行垫付患者的报销款,再向新农合经办机构申请回款,经办机构先审核后付款,流程繁琐冗长导致医院参与积极性不高,制约结算机制高效运行。

“跨省就医结算资金的平均回款周期大约要3个月。”协和医院医务处副处长、医保办主任李春厚坦言,为跨省就医患者垫资的压力确实存在。

对此,国家卫生计生委基于创新机制建设,引入中国人寿保险等社会力量破解结算、垫资问题。

在中国人寿健康保险事业部经理冯鹏程看来,国家新农合结算平台建设为各级平台之间、定点医疗机构与平台之间的迅速联通和稳定运行奠定了坚实基础。而中国人寿作为医疗机构和参合地区资金流通的桥梁,提供两个层级服务:首先,搭建统一结算平台,建立跨省就医周转金。由中国人寿统一向医疗机构回款,参合地区与中国人寿结算,有效破解多方交互难题。其次,开设额度为1亿元的银行专用账户,建立跨省快速回款机制。

据介绍,引入商保机构,跨省快速回款机制建立后,协和医院的平均回款周期由3个月缩短为1~2天。

截至8月底,像北京协和医院一样的新农合跨省就医定点医疗机构,全国共有1518家,遍布31个省份。1—8月,新农合异地就医直接结算18235人次、结报金额1.4亿元,平均为每人次患者减少垫付7677.5元,顺利实现国务院确定的年度任务目标。

如今,卓嘎已经出院回到那曲两个月,其主管大夫协和医院心外科主治医师刘剑洲回忆到一个细节,出院那一天,语言不通的卓嘎一直竖着大拇指,“现在看来她是在表达谢意,感谢这个政策,以及为这个政策默默付出的人。”

北京协和医院异地就医直接结算窗口。图/王丽

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