ICU就是让人有质量地活

重症医学会尽力缓解病人的痛苦,但前提是尽一切可能让病人活下来。

Minsheng zhoukan - - 目录 - □《民生周刊》记者 罗燕

谈到重症监护室(ICU),很多人感到恐惧,那是一个离死亡很近的地方,也是一个向死而生的地方。有人说“死也不进ICU”,也有人为了抓住“生”的希望,愿意接受ICU抢救。

今年是重症医学专业学科建立10周年。10年来,重症医学在新平台上飞速发展,全国各地ICU数量及从业人员不断增加,重症医学的专业知识、技能更为普及。然而,这个学科也面临着一些社会误解。

北京协和医院是国内最早建立重症医学科的医院,多年来一直站在前沿,推动着重症医学的发展。为了更好地了解重症医学,《民生周刊》记者走进北京协和医院的ICU,专访了我国重症医学第二代领军人物——北京协和医院重症医学科主任刘大为。

ICU收什么样的病人

ICU收治的都是重症病人,但这并不意味着所有的重症病人都要进ICU。

“任何损伤和疾病都可能导致重症,但不是所有疾病都会变成重症。”刘大为说。

他表示,只有损伤或疾病导致人的机体向死亡的方向发展时,重症医学才会介入。如果医生提前介入,是希望能够打断这个进程,及时对这类病人进行治疗。ICU到底收治什么样的病人? “别的医学专业会把病人按照不同的器官来分,比如心内科、呼吸科、肾脏科等,而我们是按照病情的轻重程度不同来分。”刘大为说。他将重症病人分为4种类型。第一类是急性、可逆性的重症,比如休克,一般是在严重车祸或做了一个大手术后。

这种病人经过ICU的治疗是最受益的,可能会恢复得很好。

第二类是高危病人,危险程度很高,但平常可能生活得很好,比如气管炎患者、心脏病患者,当他们准备接受重大手术或者准备化疗时,就要接受重症治疗。因为这在普通人身上问题不会太大,但在他们身上可能是致命的。

第三类是慢性疾病突然加重的病人。“比如老慢支患者,一到冬天就喘不上来气,疾病加重时,如果没有ICU紧急介入,可能会危及生命。但重症治疗只能让这类患者回到慢性疾病尚未加重的状态,原来的疾病还由医学相关学科治疗。”

第四类病人是慢性疾病的晚期,如肿瘤、癌症的终末期,还有的是突发急性疾病但原发病不可控制的。“原发病不可以控制或者慢性疾病的晚期,也是重症的一类,但这类病人不是我们治疗的对象。”

然而,全国各大医院的ICU还是难免收治刘大为所说的第四类病人。“从专业上来讲,我们帮不了这些病人的忙。”刘大为强调。

随着医学的发展,很多原来可能是重症病人的患者现在也不用进重症病房了。

刘大为记得,他刚来ICU的时候,很多大手术的病人在术前或者术后都得进ICU,但现在,相关科室在与重症医学科的配合中也掌握了应对方法,很多大手术已经变成常规手术。

让刘大为感到欣慰的是,重症医学发展推动了其他医学学科的发展。可以预见,随着人的寿命的延长,整体来看重症病人会越来越多,病人的病情会越来越重,挑战会越来越大,这也是重症医学必须面对的。

最佳时机给最佳强度

作为医院危重患者最集中的科室,ICU也是死亡率较高的单位。

有人因此对ICU提出质疑,如果插那么多管子,受那么多罪,最后还是死了,是不是太不值了?也有人提出,一些医院的ICU存在过度治疗的问题。

“重症医学就是竭尽所能地让病人活,而且活得更有质量。”刘大为说。

在他看来,重症医学的发展本身就是在想办法创造条件让病人更有质量地活着。

他介绍,在医学发展史上,最开始发现休克是在战场上。伤员因出血过多而休克,当时的治疗是给病人输血,结果发现一部分治好的病人出现肾功能衰竭。

这是因为病人低血压的时间太长,肾脏长时间处在缺血状态,如果尽可能地缩短病人低血压的时间,就能保住肾脏。

“所以,当时有些国家把ICU的工作人员和治疗器械安置在离战场15分钟路程的地方,

让病人能迅速接受治疗。”

后来,又发现一部分治好的病人出现了休克肺,ICU要在治疗中同时将病人的肾、肺都保住,就这样一步一步发展到如今的ICU。

北京协和医院ICU实行主管医生24小时负责制,这意味着,病人一旦进入ICU,就有一位医生24小时对他负责,无论上下班,都密切关注他的病情。作为科室主任,刘大为长期在临床第一线,每天早上7点,他都准时到病区查房。

重症病人的病情往往复杂多变,所以要监测生命体征,查看各类指标,读出更多的病人信息。

“我们面临的病情是极端的,而病人能进入ICU,就是因为他还有希望,要求我们必须慎重对待。”刘大为说。

ICU的每一项治疗都要求尽可能精准。“比如,如果有大夫说病人出现心衰,会受到批评。因为心衰对我们来说太粗糙了,对重症治疗来讲是不够的。心衰能分几十种情况,要把一个严重心衰的病人治活,只了解一个点远远不够,还得细致分析,这样治疗才到位。”

在刘大为看来,重症的治疗绝对不是方法或技术的简单叠加,也绝不是在一个重症患者身上应用的监测、治疗方法越多越好。

“我需要把最有效的方法按照重症理念治疗病人,在最佳的时机给最佳的强度。”刘大为说,在这种理念之下,就不会出现过度治疗。

对于刘大为来说,最高兴的时刻莫过于病人活着从ICU出去。

他记得有一个20多岁的女孩,因为遭遇严重车祸,伤得很重,被送到ICU抢救。进来时,她全身肿胀,生命垂危,出现大出血、感染、器官衰竭……她走过了一个又一个鬼门关,各种管子都插遍了,在ICU治疗一个多月后,终于救活了。

过了几个月,这个女孩穿着漂亮的裙子,来到ICU门口,指名要见救治她的医生,但没有一位医护人员认出她就是当初那个病人。 “有很多病人从ICU出去后又回到了正常生活。”刘大为笑着告诉记者。

期待法律政策完善

没有人愿意放弃自己的亲人,也没有医生愿意放弃病人,但ICU不是万能的。刘大为坦言,医学常常有无能为力的时候。

这时,与病人家属的沟通就十分重要。“我们会和病人家属说,从专业角度来讲,这个病人希望不大。有时候我们会比较直白地说出来,比如告知家属,以前相似的病人后来的结果都不是很好。”刘大为说。

但也会有家属坚持治疗。“这很常见。”刘大为告诉记者,其实,这部分病人占用的ICU资源可以由更有希望的病人来用,但很难协调。

现在,有很多办法让病人维持生命体征,依赖先进的设备和技术,只要病人的心脏还在跳动,生命就还存在。

刘大为说,医生可以明确地和病人或病人家属说愈后非常不好,但也没有权利把病人身上的管子拔了。

“只要病人进来了,我只有把真实情况告诉他,然后尽可能地让他活,但什么时候停下治疗就是另外的事了。”

“实际上,这段时间病人自己才是最痛苦的。我们通常会尊重家属的选择,比如家属说能不能再多给我们一点时间,家人需要商量一下,这种要求是合情合理的。”他说。

“所以,这就需要医患之间的配合,其实这也是对病人的帮助。若是配合不好,双方互相指责,那问题就激化了。”

在他看来,重症医学是挽救脆弱生命的最后一道防线,当然,缓解病人的痛苦也是医学的重要任务之一。重症医学会尽力缓解病人的痛苦,但前提是尽一切可能让病人活下来。

对于ICU的进与出,需要患者、家属甚至整个社会更多理解。刘大为希望,相关政策、法律能够让这一块更加完善。

北京协和医院重症医学科主任刘大为。图/韩景林

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