柴胡疏肝散加减治疗非酒精性脂肪肝一例

陈建杰教授肝病相关验案

魏某某，男，53 岁，退休工人。初诊日期： 2022 年 12 月 10 日。

主诉：肝区不适 3 月余。

现病史：患者自诉 2021 年体检发现脂肪肝，肝囊肿，肝功能正常，血糖偏高（具体数值不详），患者否认饮酒史，当时未重视，未进一步治疗。近 3个月自觉精神欠佳，时有肝区不适，遂至医院就诊，曾于 2022 年 9 月 29 日查： ALT67U/ L， AST66U/ L， γ- GT19U/ L， TBIL9.6μmol/L，HbA1c6.6%。Ｂ 超示：脂肪肝，肝囊肿，胆囊壁粗糙，右肾结晶，胰脾未见明显异常。 体重 81.5kg， 身高177cm，BMI 26.01kg/m2。

刻下：患者形体偏胖，精神欠佳，易感劳累， 晨起肝区时有隐痛不适， 胃纳可，口稍干，大便偏干，溲黄，夜寐欠安，舌质偏红，苔薄白腻，脉弦。

查体：神志清楚，精神可，体形偏胖，全身浅表淋巴结未及明显肿大，巩膜、全身皮肤无黄染，两肺呼吸音清，未及干湿音，心率 82 次 ／ 分，律齐。肝区无叩痛， Murphy 征阴性，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

西医诊断：非酒精性脂肪肝。中医诊断：肝癖（肝经湿热证）。

治则：疏肝清热化湿。

处方：柴胡 9 克，枳壳 9 克，八月札9 克，茵陈 20 克，炒山栀 9 克，制大黄 6克，苍术 9 克，陈皮 9 克，青皮 9 克，菊花9 克，荷叶 9 克，决明子 9 克，六月雪 30克，煅瓦楞 30 克，炙鸡内金 9 克服。 14贴，水煎服，煎煮 2 次共取汁 400ml，分两次，餐后半小时徐徐服用。同时嘱患者控制饮食，加强运动锻炼。

2022 年 12 月 24 日二诊， 患者自述肝区不适，精神可，纳可，二便调，寐欠安，舌质偏红，苔薄黄，欠润。查血常规、AFP、CEA、CA199无异常， TC5.97mmol/L，

TG2.05mmol/ L， LDL3.84mmol/ L， HDL 1.53mmol/L，FPG8.0mmol/L。初诊方加川芎 9 克，丹参 12 克，珍珠母（先煎） 30克，灵磁石（先煎） 30 克，五味子 15 克白，螺蛳壳 30 克，继服 28 剂。嘱内分泌科随访，检测血糖、血脂、糖化血红蛋白。

2023 年 01 月 21 日三诊， 患者一般情况可，肝区不适感减轻，舌质偏红，苔薄白，脉弦，上方去八月札、枳壳，改五味子 20 克，加百合 30 克，继服 28 剂。

2023 年 02 月 18 日四诊， 患者精神可，口干，寐欠安，难以入睡，肝区无明显不适感，查 TC4.65mmol/L，TG1.63mmol/L， LDL3.36mmol/L，HDL1.83mmol/L，FPG 7.5mmol/L，HbA1c6.6%。复查 B 超示：轻度脂肪肝，肝囊肿。上方去川芎、丹参，加黄连 3 克，麦冬 9 克，淡竹叶 6 克服， 28贴。

后随症加减，定期随访，至 2023 年 6月，患者自诉精神振作，肝区无明显不适感，胃纳可，二便畅，夜寐尚安。体重 77kg，较初诊减轻 4.5kg，BMI24.57kg/m2。 复查： ALT37U/L，AST49U/L， γ- GT20U/L， TBIL9 . 5μmol / L ， TC4.15mmol / L ， TG 1 . 53mmol / L ， LDL3 . 10mmol / L ， HDL 1.38mmol/L，HbA1c 6.4%。B 超示：肝脂肪浸润，肝囊肿。经过为期半年的中药治疗，患者体重明显减轻，其肝功能指标、血脂血糖指标、影像学检查及患者自身症状较初诊时均有不同程度的改善，疗效佳，嘱其适当锻炼，继续随访治疗中。

陈教授将非酒精性脂肪肝责之于湿、痰、瘀邪，疾病早期以痰、湿二邪为主，病位在肝，发于脾，及于肾，证属本虚标实。 临床发现非酒精性脂肪肝患者大多饮食不节，主要是嗜食肥甘厚味，此为“膏粱之变”，肥能生热，甘能壅中，肥甘太过可壅滞中焦，损伤脾胃，化湿生热，

炼津为痰，痰湿内蕴既而变生本病。痰湿阻络，血瘀乃成，瘀而不化，痰浊更盛，形成湿、痰、瘀相互交阻的复杂病机。本例患者脂肪肝病史 2 年，素体嗜食肥甘，湿热内蕴，久则肝脾均有损伤，肝气郁滞则见肝区不适，脾虚则有乏力、大便偏干，肝经湿热表现为口干口苦， 湿热之邪下行膀胱则见溲色略黄，舌质偏红，苔薄白腻，脉弦，均为湿热之象。故治拟疏肝清热化湿，中药以柴胡疏肝解郁；枳壳、八月札疏肝理气，活血止痛；陈皮、青皮疏肝健脾、理气除湿；茵陈、炒山栀味苦性微寒，为清利脾胃肝胆湿热之要药；苍术使脾气健运，湿浊得化；菊花、决明子清泻肝火，使湿热无以胶着成痰；六月雪性凉味苦，善清热利湿，可助茵陈引湿热从小便而去；荷叶健脾升阳、利湿清暑；制大黄泄热通便；炙鸡内金、煅瓦楞抑酸和胃，以上药物综合运用，疏肝理气以治标，清热化湿健脾以治本。二诊患者诉肝区不适症状仍有，且长期睡眠质量未有改善，故用川芎、丹参活血行气以止痛，更助柴胡以解肝经之郁滞，白螺蛳壳散结止痛，加珍珠母、灵磁石平肝潜阳，安神定惊；三诊五味子加量，并合用百合以益气敛阴，宁心安神；四诊黄连、麦冬、淡竹叶合用取其清热生津改善口干之效。 （ ）

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