‘Si se viene una ola de hospitalizaciones, el sistema colapsa’
El jerarca estima que dentro de dos semanas o un mes, el país afrontará una ola de casos de covid-19 y aboga por medidas para evitar que la curva de contagio se dispare a niveles incontrolables
Gerente médico de CCSS prevé que en dos semanas o un mes el país enfrentará pico de covid-19.
El doctor Mario Ruiz Cubillo, gerente médico la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), advierte de que el país enfrentará dentro de dos semanas o un mes una ola de casos de covid-19.
Admite que si las hospitalizaciones se disparan durante esa etapa, es muy probable que el sistema de salud colapse. Considera que aún hay tiempo para evitar ese escenario.
A partir de la experiencia acumulada tras casi cuatro meses de enfrentar la emergencia, el funcionario aboga por extremar las acciones para evitar que se acelere la propagación del virus y por el autoabastecimiento de equipo médico.
En ese sentido, sostiene que la CCSS, de momento, ha podido satisfacer las necesidades de implementos y ventiladores, pero que en una situación crítica, estos insumos posiblemente escasearán a nivel mundial.
Así lo manifestó este jueves, en el programa Malas
Compañías, de Teletica Radio, conducido por Ignacio Santos, director del noticiario Telenoticias, y Armando González, director del periódico La Nación.
Calificó de “irresponsable” la indisciplina de un sector de la población que ha desobedecido las reglas de distanciamiento para realizar fiestas y actividades sociales.
––¿Tenemos ya todos los equipos e implementos médicos para garantizar la salud de nuestros médicos y del personal que los apoya?
—Desde enero, más o menos, cuando se activó el Centro de Emergencias y Operaciones de la Caja, con base en información que estábamos viendo sobre lo que pasaba en otras partes del mundo, sobre todo en China, Europa, Estados Unidos, nos dimos a la tarea de adquirir todo el equipo de protección personal que se pudiera a nivel nacional e internacional. Pedimos donaciones a China, Estados Unidos, Corea del Sur, Emiratos Árabes y hemos tenido un flujo constante de equipo de protección que nos ha permitido satisfacer las necesidades hasta el momento.
––¿Qué significa eso?
—Que todos los países de la región, Europa, Rusia y la misma China, se están otra vez abasteciendo de equipo de protección personal.
”En la Unión Europea, piensan crear un fondo de protección que incluya, al menos, tres meses de equipo de protección personal para todos los países de ese bloque y eso implica que en el mercado será cada vez más difícil la adquisición de equipo.
”Tenemos protocolos muy estrictos en cuanto a la utilización de este equipo de protección personal, pero si los números siguen aumentando al nivel que aumentan, podría haber escasez en equipo.
”Me refiero a gorros, cubrebocas, batas, botas para los pies, mascarillas y, sobre todo, estamos tratando de abastecernos de las mascarillas quirúrgicas N95; sí tenemos caretas en una cantidad muy importante”.
––¿Cuál sería la ruta ante ese escenario?
—Como país, tenemos que pensar en autoabastecernos de equipo de protección personal porque depender del mercado externo será muy complicado. Hemos estado en contacto con universidades, con el Instituto Tecnológico de Costa Rica, la Universidad de Costa Rica, el Instituto Nacional de Aprendizaje y empresas privadas.
”Ya se están fabricando en el país pero, en esta situación, los asuntos complicados son el equipo de protección personal, ventiladores, camas de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), personal especializado.
”Es una tormenta perfecta en donde puede hacer falta cualquiera de estos elementos que mencioné”.
––Hay un mercado externo muy competitivo por estos materiales y no es fácil hacerse de ellos. Hace un par de meses, ‘The New York Times’ publicó un reportaje sobre Israel y cómo se había abastecido utilizando su servicio de inteligencia, Mosad. Costa Rica no tiene un servicio de inteligencia tan desarrollado y con una red de contactos internacionales. Se ha dicho incluso que algunos países se han dejado mercadería en tránsito porque la necesitan para combatir el covid-19. Es decir, viene un ventilador para Costa Rica y se queda en otro lado.
—Eso nos ha pasado, nos pasó con unos ventiladores que venían para Costa Rica y quedaron varados en República Dominicana. No quedamos muy claros por qué fue; la empresa creo que después envió otros ventiladores.
”Nos reunimos con el embajador de Costa Rica en Israel y el embajador de Israel aquí en Costa Rica. Nos contactaron con varios equipos de trabajo y especialistas de Israel que nos han estado apoyando para tratar de conseguir insumos. De hecho, y ellos nos lo habían explicado, la estrategia que usó el Gobierno israelí fue que el Mosad, incluso, controló los hospitales en algún momento para definir adónde se asignaban las camas”.
––¿Y en el caso nuestro?
—Aquí estamos haciendo algo un poco similar en cuanto a la gestión de camas, porque esta se volvió centralizada. Tenemos un centro de control de operaciones que está activo 24/7, definiendo a dónde se ingresan los pacientes. Ahora tenemos que encargarnos de que la logística sea tan eficiente como sea posible y tratar de darle cama a todo el que la requiera, bajo el entendido de que podrían llegar a hacer falta en algún momento por alguna demanda espectacular.
”Cuando planificamos el Centro Especializado de Atención de Pacientes Covid-19 (Ceaco) analizamos varios escenarios. Estábamos claros que (el virus) en cualquier mo
mento podía afectar el país. No es común que China cierre las fronteras o Europa; todo iba cayendo como un dominó y de repente Estados Unidos cerró fronteras y la Organización Mundial de la Salud declara pandemia.
”El hecho de que exista Ceaco implica varias ventajas: tiene laboratorio, farmacia, rayos X, un área administrativa ya operativa y bodega para guardar insumos. Eso permite que el personal ahí se vuelva cada vez más especializado y los pacientes no enfermen a otros ya internados en el centro.
”Cuando hicimos el Ceaco, parecía mucho. En algún momento dijimos: ¿Será que lo vamos a a utilizar en toda su capacidad? Pero, entonces, en una discusión dijimos: ‘Preferimos pasarnos de la capacidad y que tengamos un margen de movimiento, a que nos hagan falta camas’. Vimos lo que estaba pasando en Nueva York, en otras regiones de Estados Unidos, y dijimos: ‘No, probablemente el Ceaco no va a dar abasto’”.
––¿Lo confirman ahora?
—Ahorita estamos analizando otras estrategias, pero aquí el asunto es que no hay sistema de salud que dé abasto si de repente se viene una demanda exponencial de pacientes que requieran hospitalización y eso es lo que ha pasado en otras partes. En menos de una semana o un día, se hizo la cantidad de pacientes de casi tres o cuatro semanas antes y eso se pondrá cada vez más exponencial si la gente sigue enfermando.
––Hay una realidad y lo dijo el presidente de la República: la mayoría de los contagios no fueron en centros de trabajo; vinieron de aglomeraciones donde no se mantuvo la distancia social solicitada de 1,8 metros o 2 metros. De la realización de fiestas y el rompimiento de burbujas, es decir, la irresponsabilidad de un sector de la población es fundamentalmente lo que provoca este aumento en los casos.
—Sí, hay dos fenómenos muy importantes. Eso se presenta a nivel mundial: las personas jóvenes, sin factores de riesgo, se creen inmunes a la enfermedad y andan haciendo fiestas como la que tuvimos en la playa en Cóbano, como de 100 personas. Imagínense que esas 100 personas infecten cada una a cuatro. Las personas jóvenes creen que, como no tienen factores de riesgo, no enfermarán.
”Esta es una enfermedad de la que estamos apenas aprendiendo, nunca antes la ciencia se había enfrentado a una enfermedad que evolucione tan rápido y sea tan contagiosa y con tantos efectos secundarios. De hecho, no sabemos con base en los efectos secundarios, qué causa la enfermedad.
”Hace poco tuvimos un paciente relativamente joven, de 40 años, se diagnóstico con covid-19 y luego tuvo un accidente vascular cerebral, sin ningún otro factor de riesgo. Podría ser y estoy especulando, que el covid-19 genere trombosis. Es una posibilidad, hay casos reportados en Estados Unidos y en China de trombosis debido al covid-19. Estamos aprendiendo. El hecho de que la gente joven haga fiestas, eso es una irresponsabilidad
“Y, por otro lado, tenemos el caso de gente que piensa que esto es una broma o un chiste o es mentira y, entonces, rompe la burbuja social, y también hace fiestas”.
––Estos jóvenes que se creen inmunes pueden terminar transmitiendo la enfermedad al padre diabético o al abuelo de 80 años, acercándolos a la muerte. Y aunque el joven sobreviva, no se habla suficiente de la posibilidad de secuelas. ¿Hay ya evidencia de lesiones en los pulmones como efecto permanente de esta enfermedad?¿ Hay evidencia, o por lo menos señales, de que podría ocasionar trombosis y secuelas con las cuales tendrán que vivir más de uno de estos jóvenes?
—He hablado con varios pacientes que ya pasaron el covid-19. Ellos dicen que la sensación de falta de aire se mantiene. El hecho de estar internados en una unidad de cuidados intensivos o cuidados intermedios por tiempo prolongado implica que usted está conectado a un tubo para poder respirar, que se le tenga en algunos casos que hacer una traqueostomía; una cirugía para evitar que el tubo genere que la tráquea se comprima.
”Entonces, es una cirugía en el cuello para poder meter el tubo por ahí, el hecho de estar tanto tiempo encamado hace que los músculos se atrofien y comiencen a desgastarse. Son personas que luego requerirán terapia física y rehabilitación. Esa fue una de las razones por las que escogimos el Centro Nacional de Rehabilitación (Cenare) para convertirlo en el Ceaco; porque pensamos que cuando esto pase, el Cenare serviría para rehabilitar a esos pacientes que van a necesitar tratamiento”.
––¿Quiénes más?
—Estaba leyendo un artículo de España donde identificaron ciertas complicaciones en mujeres embarazadas. Era una muestra muy pequeña y aquí todavía no hay una mujer embarazada presentando ninguna complicación.
”Estas enfermedades son muy traicioneras y hay que ponerles mucho cuidado. No es un resfriado común y corriente; es una enfermedad muy contagiosa, con muchos pacientes asintomáticos que se vuelven transmisores. Pueden existir super contaminadores, como alguien que contamine hasta 100 personas”.
––Hay un porcentaje que necesitará tratamiento médico, hospitalización o ingreso a cuidados intensivos. ¿Cuán cerca estamos del colapso del sistema hospitalario?
—Aquí en Costa Rica tenemos varias ventajas y una es tener un único sistema de salud que, desde el Expediente Digital Único en Salud, nos brinda información en tiempo real. Pero se nos está presentando un fenómeno muy interesante y no descarto que esta situación empeore.
”De cada 100 que se nos enferman, terminan internados de cinco a seis. Eso varía y también puede variar por el perfil de quienes se enferman. Hoy, no se infectan tanto personas adultas y hay una menor tasa de hospitalización. El asunto es que en el resto del mundo se reportan tasas de hospitalización de hasta 20%.
”Hay que tratar al máximo de que la población adulta mayor no se enferme o la tasa de hospitalización actual de 5% llegará fácil a 20%, como en otros sitios. Si de cada 100 personas, hay cinco que deben internarse en el Ceaco, y de pronto se suman 1.000 enfermos, tocaría internar 50 y, si fueran 2.000, serían 100 internamientos y habría colapso.
”Es un asunto de números. Cuando se vuelve exponencial el internamiento, se requiere de una cantidad exponencial de camas y es cuando el sistema colapsa, pues no se trata solo de la cama: hay que tener monitores, bombas de infusión para administrar los medicamentos, ventiladores u oxígeno medicinal, personal especializado y casi que una enfermera por paciente.
”En Italia y España llegaron a contratar estudiantes de Medicina. De repente, se vuelve una logística que rebasa cualquier sistema de salud y si esto sigue creciendo, perfectamente nos podría pasar como a Chile, España o Italia”.
––¿Hemos logrado hacernos de ventiladores?
—Tengo entendido que se giró una orden a diferentes empresas para comprar 300 y, de esos, este miércoles nos entregaron 21 o 22 asignados al Ceaco. Además, han seguido las conversaciones con las distintas empresas y, a más tardar en agosto, nos entregarían el resto por partes probablemente. Sin embargo, también hemos reparado ventiladores que ya teníamos y ya hemos conseguido 30 adicionales.
”Y, además, tenemos los de las salas de operaciones. Obviamente, hay que dejar disponibles allí para atender emergencias como cirugías, pero también se podrían utilizar de ser necesario. Acá es muy importante, y nos lo recomendaron especialistas de la República Popular de China, evitar que los pacientes moderados se vuelvan severos”.
––¿Ahí cuál sería la estrategia?
—Ahorita tenemos una bendición y la debemos aprovechar: estamos viendo venir esa ola. No podría darles una cifra de una, dos o tres semanas, pero viene. Hay que tomar decisiones para que esa ola no nos afecte tanto, porque sí vendrá en algún momento. Entonces, durante esas tres semanas o mes o el tiempo que aún tenemos de ventaja para ver la ola, debemos tomar medidas de
prevención para aplanarla.
––¿Cómo, por ejemplo?
—Con medidas para que las personas no se contaminen más. A nivel de las áreas de Salud y el Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social, todos los pacientes covid-19 que se envían a sus casas son monitoreados con llamadas telefónicas hasta tres veces al día. Quienes requieren internamiento, van al Ceaco, hasta donde soporte, u a otros sitios y, quienes ocupan UCI, también.
”Pero, al mismo tiempo, debemos atender a los pacientes de emergencia, los de accidentes de tránsito, los baleados, los infartos y disponer de espacio para ellos. Sin embargo, como ya vemos venir esa ola, es una ventaja que tenemos y debemos aprovechar como sociedad”.
––Pero la realidad es que pedimos 300 ventiladores para estar más cómodos y recibimos 20, además de reparar 30. O sea, que estamos muy cortos de ventiladores.
—En Costa Rica, tenemos 540 ventiladores. Esa es la realidad. Tenemos un porcentaje de camas limitado, tanto en salón como en cuidados intensivos y es muy probable que si se viene una ola de hospitalizaciones, el sistema colapsa.
––¿Usted dice que el país tiene capacidades de respuesta limitadas ante una manifestación mayor de la pandemia respecto a lo visto hasta hoy?
—Así es. Creo que el hecho de haber podido aplanar la primera ola, porque así fue, pudo haber ocasionado algo que se conoce como la paradoja de la prevención, por la cual las personas pensamos que si no nos pasó nada, nunca nos pasará.
”Y eso, probablemente, conduce a que las personas se vuelvan menos estrictas con las medidas de higiene y prevención y que la segunda ola sea más fuerte. Aparte de ello, las medidas de confinamiento son cansadas y somos seres sociales. Entonces, empezamos a pensar: ‘Eso ya pasó, no nos pasó nada, probablemente era una exageración y no va a pasarnos’; pero veamos cómo está el resto del mundo”.
––Hay otra escasez muy posible de la cual se habla menos, como es la de personal médico. En Costa Rica puede ocurrir, pues solo tenemos 40 especialistas en tratamientos de UCI.
—Estos son especialistas muy escasos: los internistas, las enfermeras de UCI que están junto al paciente. En ese sentido, como previsión, elevamos una solicitud a la Junta Directiva de la CCSS que permite sustituir a cualquier funcionario que esté incapacitado por covid-19, lo cual nos da margen de movimiento. En el Ceaco se va contratando personal según se va llenando ese centro.
”Ya tenemos contratado al 70% de su capacidad y llegaremos al 100%. El Colegio de Médicos nos ha ayudado muchísimo graduando a gente virtualmente. Ellos nos han ayudado increíblemente en la aplicación de la telemedicina.
”Más del 80% de nuestras consultas se virtualizaron, pero sí podría darse una escasez de personal y se está ocasionando un fenómeno que me causa una profunda inquietud: en la primera ola, cierto personal se infectó y eso surgió del propio personal dentro del Hospital de Alajuela”.
––¿Y ahora?
—Tenemos funcionarios que se enferman en la comunidad. Así nos pasó con una persona del Hospital Nacional de Niños, cuyo nexo es comunitario. En el Hospital San Juan de Dios pasó algo similar. En el Calderón Guardia, los casos también parecen ser comunitarios. Eso hace pensar que la enfermedad va ahora hacia el sistema hospitalario desde el exterior. Los funcionarios se enferman de leve a moderado. De 146 que se han contagiado, solo uno ha fallecido.
Chile y Costa Rica son los países de Latinoamérica con más personas adultas mayores y eso me preocupa muchísimo porque esta enfermedad se mueve de un sitio a otro: comenzó en Alajuela, luego se fue a la zona norte y ahora está en el área metropolitana”.
Los diputados de la Comisión de Infraestructura dictaminaron ayer afirmativamente un proyecto de ley del jefe liberacionista, Luis Fernando Chacón, para exonerar del IVA los servicios asociados a proyectos de construcción de manera temporal.
Todos los miembros del foro aprobaron un texto sustitutivo para el expediente 21.637 que beneficiaría los servicios de ingeniería, arquitectura, topografía y construcción de obra civil.
El proyecto modificaría el transitorio quinto de la reforma fiscal (ley 9635), en la que se establece la forma en que estas actividades conllevarán impuesto sobre el valor agregado (IVA) a partir del pasado 1.° de julio.
Esa norma establece que el IVA aumentará de forma gradual para los proyectos que fueron visados por el Colegio Federado de Ingenieros y Arquitectos antes del 30 de setiembre del 2019, de la siguiente manera: un 4% a partir del 1.° de julio de este año, un 8% después de la misma fecha del 2021 y un 13% tras el 1.° de julio del 2022.
En cambio, pagarán un 13% todos los servicios ligados a proyectos visados después del 30 de setiembre del 2019.
La nueva propuesta, dictaminada positivamente por los diputados, establecería que estarían exentos del IVA por un año todos los proyectos registrados ante el CFIA antes del 30 de junio del 2021.
Luego, las obras que sean registradas en el periodo siguiente, entre el 1.° de julio del 2021 y el 30 de junio del 2022, pagarían un 4% en el mismo periodo.
Posteriormente, para los proyectos visados entre el 1.° de julio del 2022 y el 30 de junio del 2023, la tarifa será de un 8% en el mismo plazo.
Por último, la tarifa será de un 13% para los proyectos que sean visados después del 1.° de julio del 2023.
Alejandra Morice, presidenta del Colegio Federado de Ingenieros y Arquitectos (CFIA), explicó que, como lo dice la ley 9635 vigente, los proyectos inscritos ante el Colegio entre la entrada en vigencia del IVA (1.º de julio del 2019) y el 30 de setiembre del 2019 empezaron a pagar un 4% desde anteayer.
“EL SECTOR Construcción REPRESENTA EL 9% DEL Producto interno Bruto (PIB) Lo QUE GENERA Alrededor DEL 16% de LA EMPLEABILIDAD DIRECTA Y una Gran Cantidad de TRABAJADORES indirectos. TAMBIÉN ES EL 30% de LA CARTERA En BANCOS NACIONALES”. Luis Fdo. Chacón diputado liberacionista
Morice indicó que, primero, se propuso en el Congreso un plan para que no solo los proyectos visados antes del 30 de setiembre pudieran tener la gradualidad en el IVA, sino todos los presentados durante este periodo 2019-2020.
En cuanto al texto que avanzó ayer en Infraestructura,
Morice aseguró que les agradecen a los diputados porque extenderían el beneficio para quienes presenten proyectos durante todo este año.
“Si un profesional tramita un plano después de aprobada esa ley y lo tramita antes del 2021, no tendría que pagar ese porcentaje del IVA. Eso beneficia a muchos profesionales. Ya se demostró que ese impuesto tiene un costo directo en el incremento del precio de la obra”, apuntó.
La jerarca del CFIA también señaló que esa propuesta incentiva a los “patrocinadores de proyectos que quieran desarrollar” y que, por el IVA, “no querían poner en riesgo su inversión”.
Para Chacón la iniciativa goza del análisis previo y el voto de los legisladores de la Comisión de Infraestructura.
Alegó que, a raíz de la pandemia del covid-19 y la crisis económica, el sector requería de la “oxigenación”; y recalcó que los legisladores no hablan de “exoneración, sino de aplicación del IVA de manera gradual”.
El presidente de la República, Carlos Alvarado, también manifestó que él apoya la intención de los congresistas de promover un plan que exima a ese sector del pago tributario.
Otra propuesta de la independiente Ivonne Acuña plantea que la exención del primer año no solo beneficie a todos los proyectos, sino también que se prorrogue la exención del IVA durante los dos primeros años de vigencia del impuesto, o sea, hasta el 30 de junio del 2021.
El plan de Acuña empezaría a cobrar un 4% en julio del próximo año y un 8% en julio del 2022.