Rozhovor: Proč lékaři omezují péči

„Tlak na lékaře je nesmírně silný a staví je do nepříjemných konfliktů zájmů,“říká právník specializující se na zdravotnictví Ondřej Dostál.

Ačkoliv si Češi platí zdravotní pojištění, k péči mnohdy nemají stejný přístup. Podle právníka Ondřeje Dostála nemají lékaři kvůli současnému nastavení systému často možnost nabídnout jim lepší léčbu.

Jak to v Česku vypadá se zdravotnickým právem? Je z vašeho pohledu něco, co by se mělo zásadně změnit?

Vypadá to bledě. Nejdůležitější součástí zdravotnického práva nejsou – oproti obecně zastávaným představám – žaloby mezi pacienty a doktory, ale oblast úhrad. Přes systém zdravotního pojištění proteče ročně čtvrt bilionu korun, což z něj dělá jeden z největších sektorů ve státě. Regulováno je to především zákony o zdravotních pojišťovnách a zdravotním pojištění. Ty jsou klíčové pro život každého občana, protože určují, k jaké se dostane péči, za jakých podmínek a na jaké potíže bude u lékařů narážet. Nedostatky v úrovni péče jsou mnohem častěji způsobeny tím, jak se za ni platí, než třeba neznalostí lékařů. Bohužel tyto části práva jsou nejvíce v nepořádku, vznikly v 90. letech jako dočasné řešení a buď nebyly změněny vůbec, nebo byly změněny k horšímu dílčími přílepky.

Je to dlouhodobě udržitelné?

Rozhodně není. A je i překvapivé, že nastavení zdravotnického práva, které odporuje jak ústavním, tak i evropským předpisům o hospodářské soutěži a základních právech, se udrželo tak dlouho.

V čem konkrétně to odporuje?

Poskytovatelé péče nedostávají zaplaceno za každého pacienta, ale pokřiveně nastavenými rozpočty podle toho, jak drazí byli v minulosti. To je zásahem do práva na podnikání a druhotně též do práva pacienta na přístup k péči, který je tím ovlivněn. Opatřování pomůcek a léků nemá jasná kritéria, nákupy se dějí bez řádné soutěže. Pojišťovnám jsou vykazovány maximální ceny, přičemž nemocnice se s výrobci a distributory dělí o provize. To je proti evropským pravidlům hospodářské soutěže a pro nás to znamená, že za peníze z daní dostaneme méně vhodné léky, pro méně pacientů a za horší cenu.

Vyvíjí někteří z politiků snahu tohle změnit? Zmodernizovat dané zákony?

V tento moment žádná z politických stran nemá program, který by jasně říkal, jak si představují budoucí systém zdravotnictví. A když už, tak jen zlomkovitý.

Často už jsou k dispozici moderní léky na řadu vážných nemocí, plno lidem však pojišťovna proplatí jen levnější variantu, ačkoliv ta dražší je mnohdy účinnější a třeba i šetrnější.

Největší problém českého zdravotnictví spatřuji v tom, že pacient má sice právo dozvědět se o nejmodernější léčbě, má právo si ji informovaným souhlasem zvolit, ovšem nemocnice či ordinace jsou placeny rozpočtově. Mají tedy přímou motivaci poskytnout méně péče nebo jinou péči než tu, která je medicínsky optimální, tak aby to vycházelo do kalkulací jejich rozpočtů, které vyplývají z úhradových vyhlášek.

Před pár týdny zveřejnil deník MF DNES a portál iDNES.cz příběh mladé ženy s rakovinou, které pojišťovna odmítla proplatit drahou biologickou léčbu s odůvodněním, že existuje levnější varianta. Po medializaci případu pojišťovna změnila názor a léčbu nakonec uhradí.

Vezmeme to od začátku. Vynalezne se nový lék, pak trvá třeba i dva roky, než se u nás dostane do úhrad. Řízení o tom, kdy se do úhrad dostane, běží mezi farmaceutickými firmami a zdravotními pojišťovnami, odborné společnosti i občané jsou z tohoto procesu zcela vyřazeni. Problémem je právě nízká role pojištěnce na rozhodování, co se ze zdravotního pojištění uhradí nebo neuhradí. Samozřejmě platí, že kdo zvládne křičet přes média, ten to dostane, ale to rozhodně není správná organizace zdravotního systému. Správně by měl péči dostat každý, kdo na ni má ze zákona nárok, a to všichni stejně, neboť si platíme zdravotní pojištění, abychom se nemuseli péče takhle domáhat. Ale i tehdy, když už je péče takzvaně v úhradách, není samozřejmé, že se k ní lidé, zejména v regionech, dostanou.

Proč tomu tak je?

Systém financování nemocnic a ordinací je nastavený tak, že lékař je přímo finančně zainteresován na tom, aby neutratil víc než předchozí rok, bez ohledu na aktuální potřeby pacientů. To znamená, že především u nových léků hrozí, že se o nich pacienti ani nedozvědí. Nebo se setkají s odmítáním či odkládáním, protože lékař by v podstatě na tuhle péči doplácel – a to jen kvůli chybnému nastavení úhrad.

Co však mají dělat lidé, kteří se dostali do stejné situace, jen se o nich nepíše v médiích?

Česká republika je pořád ještě právním státem, kde zákony platí a dají se vymoci. Pojištěnec musí znát svůj zákonný nárok a naučit se ho uplatnit před pojišťovnou i v nemocnici, není to o moc těžší než žádosti o sociální dávky. Když to někdo pro nemoc nebo nesvéprávnost nezvládne, musí zaskočit příbuzní, lze se obrátit na pacientská sdružení, z nichž některá jsou velmi aktivní, lze si i najmout právníka.

Jak by měl být systém financování úhrad nastaven? Musí se kompletně změnit?

Systém úhrad se měl změnit už před lety. Části poskytovatelů péče však vyhovuje. Pokud by byli vystaveni rovné soutěži, nebyli by ziskoví, museli by omezit plýtvání, možná dokonce skončit. Správně by systém měl co nejvíce usnadnit vstup nových poskytovatelů a pojišťovny nechat pravidelně vybírat podle kvality a ceny. To by bylo motivující i pro mladé lékaře, kteří by mohli začít s vlastní praxí bez nutnosti „kupovat smlouvu“. Dnes by díky technologii šlo i posuzovat rozsah úhrady personalizovaně, dle stavu a potřeb jednotlivého pojištěnce – třeba i s tím, že by bylo vždy posouzeno, co uhradí pojišťovna a co už pojištěnec volí za své. Právně je to snadné, technicky proveditelné, politicky však neprůchozí přes etablované zájmové skupiny, v jejichž područí řízení zdravotnictví bohužel dodnes bylo.

Říkal jste, že v regionech je přístup k péči horší. Z jakého důvodu?

Zdravotnická zařízení, nejlépe je to vidět na nemocnicích, jsou financována podle historických rozpočtů. Kdo byl před dvěma roky bohatý, dostane i letos rozsáhlejší rozpočet, kdo byl chudý, bude mít i nadále malý rozpočet. Povinnost zajistit péči a přijmout pacienty mají všichni stejnou, ale poskytovatel, který „má větší prostor se nadechnout“díky vyššímu rozpočtu, začne neformálně omezovat péči o pacienty o něco později než ti, kdo mají menší rozpočet. Jde o systém, který se táhne od 90. let. Předloňský rozpočet byl kalkulován podle čísel o dva roky dřív a tak dále. Takže kdo byl zcela náhodně bohatý v 90. letech, dostává i nyní za péči nepřiměřeně zaplaceno, a naopak, kdo měl tehdy nízké rozpočty, je stále podfinancovaný, což právě většinově dopadá na regionální poskytovatele. Špatně dostupná péče ale může dopadnout i na rodinu v Praze, která má například staršího příbuzného, který se potřebuje dostat na LDN nebo potřebuje běžné vyšetření, čekací doby jsou nehorázné. Samozřejmě kdo je průbojný, má právní znalosti, přístup do médií nebo někde kontakty, tak ten tu péči dostane rychle, a to na úkor těch ostatních, kteří sice teoreticky ten nárok mají, ale nedomohou se ho. Systém je nastaven, že lidé bez schopnosti se hájit sami, jen platí a nedostávají.

Byla by podle vás přijatelná cesta, aby si člověk doplatil k hrazenému léku od pojišťovny určitou část, aby se dostal k modernější léčbě?

Taková pravidla už měl dávno dotvořit parlament, protože zákon, který dnes platí, byl před dvaceti lety schválen jen jako přechodné řešení. Jenže od té doby žádná vláda nepracovala natolik dobře, aby ho změnila. To souvisí s kontrolou zdravotních pojišťoven, která je úplně vzata z rukou občanů. Jedná se o veřejné organizace, do kterých ale neprobíhají standardní volby, přestože nakládají s obrovskými finančními prostředky. Stejně tak nemají občané žádný vliv na to, která nemocnice nebo ordinace se dostane do smluvní sítě a která ne.

Vy sám u soudu zastupujete pacienty, kterým byla poskytnuta nedostatečná péče a brání se postupu lékařů?

Ano, tam platí, že pokud je pacient schopný právně argumentovat nebo má na právní zastoupení, tak se velice často péče domůže. Nemocní lidé jsou ale zpravidla chudší a nemohoucí a právě pro ně, ač by měl systém fungovat automaticky, tak nefunguje. Je to dáno tím, že vymahatelnost práva v českém zdravotnictví je bez právní pomoci či znalostí velmi nízká.

Jak se k tomu stavějí lékaři?

Běžný lékař, který by chtěl poskytovat péči správně a umí to, naráží na svého nadřízeného, který mu řekne, že jejich smlouva s pojišťovnou říká, že sice musí léčit všechny, ale jen do určité míry, jinak zkrachují. Tlak na lékaře je nesmírně silný a staví je do nepříjemných konfliktů zájmů, kdy by chtěli svým pacientům poskytnout to nejlepší, ale narážejí na pravidla, která na jednu stranu potěmkinovsky tvrdí, že je vše zadarmo, na druhou stranu nutí lékaře, aby péči pokud možno omezovali.

Byl byste pro znovuzavedení poplatků u lékaře?

To byl zcela chybný záměr, který zdiskreditoval myšlenku spoluúčasti na dlouhou dobu dopředu. Byla to soukromá daň uvalená na pacienty, což je vidět zejména na tom, že dopadala jak na pacienty spolupracující, tak i nespolupracující. Za den v nemocnici jste platila bez ohledu na to, zda jste se tam dostala vlastním zaviněním, anebo jste měla smůlu, že jste vážně onemocněla.

Nyní se vytváří nová vláda pod vedením Andreje Babiše. Myslíte, že je šance, že se něco změní a zlepší?

Už doufám asi třetí období, že se něco takového stane. Lékaři i pacienti jsou dlouhodobě nespokojeni s tím, jak je zdravotnictví řízeno. Teď měla ministerstvo zdravotnictví ČSSD a místo toho, aby něco změnila, tak stav jen zakonzervovala, možná i zhoršila. Důvěru něco změnit teď mají strany ve zdravotnictví nové – Piráti, SPD a ANO. Pokud tak neučiní, národ si nepochybně zvolí nějaké jiné „nové politiky“.