Účinná léčba nádoru? Jen za své
Pacientku to stálo 50 tisíc měsíčně. Lék doporučili lékaři. Pojišťovna ho neplatí
Eleni Zíkové je čtyřiapadesát let. Pracuje jako dětská lékařka, má manžela a tři dospělé děti. Před devíti lety byla poprvé na mamografickém vyšetření, které se využívá k odhalení nádorového ložiska v prsu. Tehdy lékaři nic podezřelého neobjevili.
Eleni ovšem výsledky lékařů nestačily a nadále se sledovala pomocí samovyšetření. Právě to na začátku letošního roku odhalilo malou rezistenci v prsu.
„Ihned jsem absolvovala komplexní vyšetření. Bohužel nález prokázal možné ložisko rakoviny,“zavzpomínala. Další vyšetření rakovinu potvrdila.
Měsíc a půl po objevení nádoru se dozvěděla, že má rakovinu v pokročilém stadiu. „Bylo mi z více stran potvrzeno, že na můj typ rakoviny nemůže chemoterapie pomoci. Naopak mi ublíží,“přiblížila Zíková. V rámci paliativní léčby jí onkologové doporučili hormonální léčbu spolu s biologickým lékem zvaným palbociclib.
Onkologové Zíkové řekli, že s tímto lékem mají v jejím stadiu onemocnění výborné výsledky. „Zároveň mi sdělili, že léčba není hrazená pojišťovnou a že se o ni pokusíme zažádat pomocí paragrafu 16 Zákona o zdravotní péči,“popsala Zíková, která se rozhodla platit si ze začátku léčbu, která stojí přes padesát tisíc korun měsíčně, sama. „Čím dříve se léčba nasadí, tím lepších výsledků může dosáhnout,“okomentovala své rozhodnutí. Zároveň však s pomocí své lékařky sepsala žádost o výjimku. Tu jí však VZP letos v květnu zamítla. Místo toho ji odkázala na hormonální terapii s dodatkem, že v případě, že přestane účinkovat, může se uchýlit právě k chemoterapii. Ta však podle závěrů jiných lékařů Eleni pomoci nemůže.
Ve spolupráci s dcerou, která studuje práva, se paní Zíková odvolala. Neúspěšně – v září jí přišlo další zamítnutí. Nyní plánuje o proplacení léčby žádat znovu. „Také chci podat žalobu na pojišťovnu pro její negativní postoj k hrazení léčby, která je dle výsledků efektivní a funguje. Kontrolní výsledky jsou můj důkaz,“doplnila Zíková, která i nadále vykonává práci dětské lékařky.
Lék přitom v rámci léčby pacientek s metastatickou rakovinou prsu doporučují i další doktoři. „Jedná se o velmi účinné léky, které zlepšují léčebné výsledky u nemocných s metastatickým karcinomem prsu,“uvedl přednosta Onkologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc Bohuslav Melichar.
S tím souhlasí i lékaři z Onkologického oddělení Fakultní nemocnice Ostrava. „Jedná se o velmi slibný lék, který může značným způsobem oddálit progresi onemocnění, přibližně o osm měsíců. Zda se to promítne i do zlepšeného celkového přežití, nevíme,“uvedli.
Lék doporučuje i Česká onkologická společnost (ČOS). „Přidání palbociclibu k hormonální léčbě vedlo k prodloužení doby do progrese (tudíž oddálení terapie s vyšší toxicitou, jako je chemoterapie), a hlavně prodloužení doby do zhoršení klinického stavu pacientek,“uvádí ČOS ve stanovisku na svých stránkách.
Podle přednosty olomoucké onkologie Melichara je proto velká škoda, že lékaři tyto léky nemohou svým nemocným nabídnout. O účinnosti léku nepochybuje ani Katarína Petráková z Masarykova onkologického ústavu. „Dokládají to výsledky mnoha klinických studií u pacientek s metastatickým karcinomem prsu,“říká a dodává, že v Česku pojišťovny lék nehradí.
U léků využívajících takzvanou skupinu CDK4/6 inhibitorů totiž Státní ústav pro kontrolu léčiv dosud nestanovil cenu a výši podmínek úhrady. V současnosti vypracovává třetí takzvanou hodnotící zprávu, předchozí dvě byly negativní. „Na dokončení třetí hodnotící zprávy Státní ústav pro kontrolu léčiv intenzivně pracuje, vydána bude v nejbližších dnech,“uvedla mluvčí SÚKL Barbora Peterová a upozornila, že pak se ještě bude jednat o ceně.
Nejedná se o výjimečnou situaci
Zákon o veřejném pojištění umožňuje výjimku, kdy pojišťovna pacientovi uhradí jinak nehrazený lék. Pro její udělení se z hlediska zdravotního stavu pojištěnce musí jednat o jedinou možnost léčby.
Žádost následně posuzuje revizní lékař pojišťovny. Pokud se skutečně jedná o jedinou možnou léčbu, pojišťovna by žádost měla schválit a léčbu uhradit.
„Rozhodnutí, které VZP vydá po důkladném posouzení každé žádosti o mimořádnou úhradu léčby podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění a které žadatel obdrží, obsahuje i podrobné odůvodnění. Zákon však neumožňuje, abychom jej jakkoliv veřejně komentovali,“reagovala mluvčí Všeobecné zdravotní pojišťovny Lucie Krausová. V zamítnutí žádosti, stejně jako v zamítnutí odvolání, se pojišťovna odkazuje na možnost jiné léčby. „Nejedná se o výjimečnou klinickou situaci a nejde o jedinou možnou léčbu,“stojí v rozhodnutí.
Právě s „jedinou možnou léčbou“ je však podle koordinátorky platformy Hlas pacientek Ivany Plechaté u metastatických onkologických pacientů často problém.
„Je to dávno překonaná byrokratická věc, na kterou se sice pojišťovna bude otáčet, ale v onkologické léčbě nejde v zásadě u ničeho říct, že to je jediná možná varianta léčby,“přiblížila Plechatá.
Pojišťovny také podle Plechaté často jako hlavní parametr hodnotí celkové přežití. „Což by v případě metastatického onemocnění nemělo být významným parametrem. Ty léky jsou navržené na to, aby prodloužily dobu do progrese onemocnění. S metastázou nikdy nikdo není vyléčený. Mluvíme jenom o oddálení,“dodala Plechatá.
Metastázy zmizely
Pokud pojišťovna žádost zamítne, revizní lékař by měl poskytnout odůvodnění a navrhnout hrazenou alternativu. Proti zamítnutí se pacient může odvolat. Pokud pojišťovna znovu rozhodne zamítavě, pacient se může obrátit na soud. A to plánuje i Zíková, která si zatím nákladnou léčbu platí sama.
„Jsem velmi ráda, že poslední vyšetření dokázala, že mnou hrazená cílená léčba funguje. Onkomarkery
klesají, ložisko se zmenšilo na polovinu a metastázy zmizely,“uvedla. Právník Jiří Dostál z Platformy zdravotních pojištěnců se už s podobnou situací setkal v jiných sporech. Podle něj by výsledek soudního řízení záležel především na medicínském odůvodnění žádosti.
„Muselo by být prokázáno, třeba znalecky nebo odborným vyjádřením, že ta cesta, kterou doporučuje zdravotní pojišťovna, je neúčinná nebo nebezpečná,“popsal.
Pokud by se pacientce podařilo soudně stanovisko zvrátit, podle Dostála by se mohla zpětně domáhat i náhrady výdajů.
Podle advokátky Lenky Tesky Arnoštvé je na základě minulých soudních sporů potřeba vnímat paragraf 16 ve větší šíři. Představuje totiž jedinou možnost, jak se pacienti mohou dostat k léčbě v případě, kdy ta hrazená už nestačí. A proto je podle ní vždy nutné zohlednit všechny okolnosti stavu konkrétního pacienta. „Pokud tedy jsou dle uvedeného tyto okolnosti – totiž jedinečnost, specifičnost a nezaměnitelnost – u této konkrétní pacientky naplněny, podle vyjádření ošetřující lékařky ano, lze očekávat úspěch ve věci,“uvedla, jak by podle jejího názoru mohlo dopadnout případné soudní přezkoumání případu.
Jedná se o slibný lék, který může značným způsobem oddálit progresi onemocnění.