Cena života
Superdrahé léky pro více lidí
1,2 milionu je dnes jakási pomyslná „hranice života“
Pojišťovny nehradí některé moderní preparáty, pokud léčba ročně stojí víc než 1,2 milionu. Lékaři tak o tyto léky žádají jako o výjimku pro každého pacienta zvlášť a je jen na revizním lékaři pojišťovny, kdo bude mít větší štěstí. Loni se tak léčby nedočkalo asi tři tisíce lidí.
To se do budoucna nejspíš změní a už by se nemělo stát, že o stejné diagnóze pojišťovny rozhodnou pokaždé jinak. „Chceme zřídit kolektivní rozhodovací orgán, kde budou odborné společnosti, ministerstvo, pacienti a pojišťovny. Tento orgán rozhodne nikoli na základě nákladové efektivity, ale přínosu pro pacienta, aby lék byl, nebo nebyl hrazen,“plánuje ministr zdravotnictví Adam Vojtěch. Jinak se budou posuzovat i vysoce inovativní léčivé přípravky. Tyto léky jsou účinnější hlavně na onkologická či hematoonkologická onemocnění, jenže k nim ještě není úplná evidence. Navíc jsou drahé, takže nesplní podmínky úhrady. Získají jen úhradu dočasnou, maximálně tříletou, během níž se sbírají potřebná data. Poté lék může získat i trvalou úhradu. I tady se praxe zčásti změní. „Po třech letech se vyhodnotí, jestli je lék efektivní. Pokud ano, bude možnost přiznat další dva roky a poté i trvalá úhrada,“říká Vojtěch. Odpovědnost nově ponesou i farmaceutické firmy. Pokud totiž lék nebude výrazným přínosem, zaplatí doléčení pacienta. Ministerstvo už s nimi podle Vojtěcha novinku projednalo. Onkoložka Jana Prausová však míní, že o účinnosti vysoce inovativních léků se ví z mezinárodních studií a další sbírání dat není třeba. „Je to protahování, buď je lék kvalitní a má tady být, nebo nemá,“soudí Prausová.
Novela má ambici zkrátit i správní řízení o stanovení úhrady léku na SÚKL; to trvá někdy dva roky a více. Beze změny se nakonec ponechá „paragraf 16“, ona výjimka, pomocí níž teď lékaři o
1,2 miliardy vyplatila jen VZP loni za výjimečné úhrady 25 tisíc žádostí o výjimečné úhrady bylo loni podáno
úhradu žádají, a vrátí se ke svému účelu jakési záchranné brzdy používané ve výjimečných případech.
Po dvaceti letech se totiž jeho funkce proměnila. Namísto původního určení pro výjimky pacientům se vzácným onemocněním slouží i k rutinnímu proplácení léků, které od SÚKL nezískaly rozhodnutí o úhradě. „Stávají se případy, a není jich málo, kdy se farmaceutická firma snaží protlačit lék právě přes paragraf 16, aniž o stanovení úhrady vůbec požádala,“přiznává ministr.
Náklady prudce rostou
Fakt, že současný systém nefunguje, potvrzují i data pojišťoven. Počet žádostí o výjimku na nehrazené léky neustále stoupá. Loni jich bylo asi 25 tisíc, o pět tisíc víc než před dvěma lety. Úměrně s tím rostou i náklady. Před rokem největší pojišťovna VZP vyplatila za „paragraf 16“asi 1,2 miliardy, ostatní pojišťovny 839 milionů. Přičemž o pět let dříve VZP za výjimky vydala jen zhruba čtvrtinu – 330 milionů.
Pokud ministerstvo změnu prosadí, měla by tisícům lidí ulevit. Některé z moderních a drahých preparátů se k pacientům ovšem dostanou dříve, než novela začne platit. Má to umožnit od prosince nová
metodika VZP. Jednoduše jde o to, že pojišťovna zveřejní jakýsi postup, kterým se bude řídit při přiznání nebo odmítnutí úhrady dosud nehrazeného léku.
Rozhodovat o tom bude vedení pojišťovny a odborné společnosti. „Musíme vytvořit klinicky doporučené postupy, co by pacient s danou diagnózou, v dané situaci a v daném klinickém stadiu měl dostat za správnou léčbu,“vysvětluje Jana Prausová. Poté vznikne společné stanovisko, z nějž vyplyne, kdy se lék pacientům proplatí. To poslouží i jako podklad revizním lékařům. „Stanovisko zveřejníme na webu zdravotní pojišťovny,“slibuje náměstek ředitele VZP pro zdravotní péči David Šmehlík.
Výhody dobrého záměru zatím pocítí jen pojištěnci VZP, která si metodiku vytvořila. Avšak ostatních šest pojišťoven se k novince nejspíš postaví vstřícně. „Jsme připravení zhodnotit naše aktuální postupy a případně je doplnit o doporučení přijatá VZP,“potvrzuje za Svaz zdravotních pojišťoven ČR jeho výkonný ředitel a předseda právní sekce Martin Balada.
„Za přínos lze určitě označit, že někteří pacienti se nyní doberou schválení úhrady léků rychleji. Negativní stránkou je, že o veřejných penězích i osudech pacientů bude rozhodovat dohoda či nedohoda mezi osobami soukromého práva,“upozorňuje právník Ondřej Dostál. A dodává, že metodika pacientům nebere právo se po zamítnutí žádosti o úhradu o léky soudit jako doposud.