Rozhovor: Vidím celého pacienta
Docent Miroslav Tomíška se zabývá výživou onkologických pacientů. Kvalitní strava je podle něj jedním z předpokladů úspěšné léčby.
Tři roky sepisoval Miroslav Tomíška knihu, kterou chce pomoci lékařům i nutričním poradcům se správnou výživou pacientů s rakovinou. „Mám celostní myšlení. Snažím se vidět celého pacienta, ne jen jeho nádor. A vím, že ani po úspěšné léčbě nemusí být pacient v optimálním stavu, pokud jeho výživa není správná,“říká docent na Interní hematologické a onkologické klinice Fakultní nemocnice Brno.
Zabýváte se výživou při onemocnění. Proč je důležité věnovat speciální pozornost výživě onkologických pacientů?
Má-li se pacient úspěšně léčit s tak těžkou chorobou, jakou je nádorové onemocnění, musí být zajištěny základní předpoklady pro náročnou léčbu, tedy i kvalitní výživa. Bez ní dochází k poruchám přeměny látek v těle, k oslabení organismu a celkový výsledek léčby nemůže být optimální.
Jak tomu mám rozumět?
Pacient se může v některých případech z nádoru i vyléčit, ale přesto nemusí být celkový výsledek optimální. Jestliže z léčby vyjde zesláblý, pohublý, s omezenou fyzickou výkonností a se sníženou kvalitou života, nemůžeme to označit za optimální výsledek onkologické léčby.
Trpí onkologičtí pacienti pravidelně podvýživou?
Při nádorovém onemocnění je pacient ohrožen hubnutím, úbytkem svalové hmoty a tělesných bílkovin a má tak značné riziko vzniku podvýživy. Na zhoršení podvýživy se mohou podílet i vedlejší účinky onkologické léčby. Neznamená to však, že každý onkologický pacient musí trpět podvýživou. Riziko podvýživy můžeme značně snížit dobře vedenou podpůrnou léčbou.
Co lidé s nadváhou nebo obezitou?
Obezita a cukrovka druhého typu nezvyšují jen riziko cévních onemocnění, ale souvisí se zvýšeným výskytem některých nádorů, jako třeba nádorů dělohy, prsu, jícnu, tlustého střeva nebo i ledvin. Obezita není příčinou, ale spoluvytváří podmínky pro růst nádoru. Pokud však pacient již nádor má, je hubnutí nevýhodné a vede spíše k oslabení organismu. Podvýživa se ztrátou svalů se může rozvíjet i u pacienta obézního.
U kterých typů rakoviny dojde k podvýživě nejčastěji?
Především u nádorů horní části zažívacího systému, kam patří nádory hltanu, jícnu, žaludku a také nádor slinivky břišní, u něhož je riziko vzniku podvýživy zvláště vysoké. Podvýživa je sice častější u pokročilých nádorů různého typu, ale mohou ji způsobit i malé nádory.
Co při podvýživě hrozí?
Úbytek svalové hmoty a fyzické výkonnosti, nedostatek energie, celková únava i snížení psychické výkonnosti, úbytek tělesných bílkovin a zhoršení funkce imunitního systému s častějším výskytem infekcí a také zhoršené hojení ran a dlouhá rekonvalescence po operaci. Těžká podvýživa při nádorovém onemocnění zvyšuje riziko komplikací a v průměru zkracuje dobu života.
Co dělat, pokud člověk začne ztrácet v takovém stavu svoji hmotnost?
Důležité je, začít řešit tento problém včas, dříve, než dojde k nenapravitelným změnám. Nejdříve se musíme zamyslet nad celou řadou možných příčin. K nejčastějším patří silné nechutenství nebo pocit časné sytosti, kdy nemocný sice něco sní, ale jen malé množství, protože je velmi brzy nasycený. Pokud nádor při svém růstu utlačuje polykání, jícen nebo žaludek, přijímá nemocný s obtížemi jen tekutou nebo kašovitou stravu v malém množství a v některých případech nemůže jíst skoro vůbec. Někdy nemocný jí, ale jídlo zvrací nebo má průjem a živiny se špatně vstřebávají. Nádor může vyvolávat přetrvávající bolesti, při nichž pacient nemá náladu na jídlo ani schopnost plného příjmu stravy. Někteří nemocní mají nedostatečný příjem stravy kvůli dušnosti, která se jim po plné porci stravy zhoršuje. Ale máme i pacienty, kteří mají příjem stravy skoro normální, a přesto hubnou, protože jejich metabolismus nedokáže přijaté živiny dostatečně využívat.
A situaci ještě zhoršují vedlejší účinky onkologické léčby, například chemoterapie.
Ano, při chemoterapii příjem stravy klesá někdy i výrazně. Na hubnutí se však také podílí opakovaná lačnění před různými vyšetřeními. Každá jednotlivá epizoda ztráty hmotnosti se může jevit jako málo významná, ale v čase se tyto epizody sčítají a prohlubují celkové oslabení organismu. Při nádorovém onemocnění se tak na hubnutí pacienta často podílí celý řetěz událostí.
Nemůže být příčinou ztráty hmotnosti i psychický stav?
Může. A děje se to celkem často. Někteří nemocní začínají hubnout až poté, co se dozvěděli, že mají nádor. Často se tu podílejí obavy a nejistota, kterou však je možno zmírnit dobrou komunikací s pacientem. Může se rozvinout i psychická deprese spojená s nechutenstvím a velmi nízkým příjmem stravy.
A co se tedy dá konkrétně proti podvýživě dělat?
Mezi prvními kroky je, aby pacient pochopil, že hubnutí je v době onemocnění nevýhodné. Je třeba jej motivovat k udržení tělesné hmotnosti. Setkáváme se i s obézními pacienty, kterým se donedávna nedařilo zhubnout, a nyní jsou s úbytkem své hmotnosti spokojeni, mohou se přechodně cítit i lépe. Pokud máme být v řešení tohoto problému úspěšní, je třeba se zaměřit na příčiny, o kterých jsme hovořili. Optimálním postupem je současně léčit nádor a podporovat výživu. Je to lepší cesta, než pouze léčit nádor a spoléhat, že výživa se později zlepší sama. V první řadě se vždy snažíme o podporu přirozené výživy, tedy o úpravu složení stravy a využití nutričních doplňků, ale část nemocných není ani takto schopna získat potřebné množství živin. Pak je po určitou dobu nezbytná umělá výživa, podávaná tenkou sondou do žaludku či střeva nebo podávaná nitrožilní cestou.
Jaké by mělo být složení stravy pacienta s nádorovým onemocněním?
To není jednoduchá otázka. Ve všech složitějších případech má přednost poučení nutričním terapeutem nebo specialistou vyškoleným pro práci s onkologickými pacienty. Při hubnutí je obecným principem obohatit stravu o hodnotné potraviny, zvyšovat pestrost stravy, zajistit zvýšený příjem bílkovinných potravin včetně rybího masa, zmírnit různá dietní omezení, pokud nejsou zcela nezbytná, neomezovat příjem tuku, pokud to skutečně není nutné. Zajistit také každodenní příjem zeleniny, ovoce a vlákniny. Podle konkrétní situace může být účelné upravit konzistenci stravy do měkké či kašovité formy nebo pyré. Bývá doporučován častější příjem menších porcí stravy. Důležité je dosáhnout změny ve složení a příjmu stravy.
Slyší na to pacienti?
Není to vůbec jednoduché. Není snadné měnit dlouholeté zvyky nemocných. Jsou pacienti, kteří třeba nikdy nejedli ryby a nehodlají s tím začínat. Jiní zase nejedí zeleninu. Vyžaduje to hodně zkušeností, abychom dokázali člověka motivovat k viditelné změně. Je to všechno velmi individuální, my to musíme umět rozpoznat a k pacientovi pak přistupovat citlivě. Rozhodně není dobrá cesta člověku, který se právě dozvěděl, že má nádor, převrátit naruby celý jídelníček a zdůraznit mu, že všechno, co doteď dělal, je špatně. Cílem není pacienta zlomit.
Jak řešíte výživu u pacientů, kteří se rozhodli být vegetariáni nebo vegani?
Musíme s tím pracovat. Vegetariánská strava může obsahovat všechny potřebné živiny, pokud je dobře složená. Horší však je, pokud přistupují další omezení v příjmu stravy v důsledku potíží, které doprovázejí nádorové onemocnění a jeho léčbu. Pak se nemocný snadno dostává do problému nedostatečného příjmu bílkovin nebo některých dalších živin.
Jde pro dobrý fyzický stav dělat ještě něco jiného než mít správnou výživu?
Silně doporučujeme kombinovat kvalitní výživu s fyzickou aktivitou, a to i v době léčby nádorového onemocnění, tedy například při chemoterapii. Patří to k poměrně novým postupům, jejichž cílem je podpora svalové hmoty. To však vyžaduje nejen chůzi, ale také šetrné přiměřené posilování svalů, včetně svalů horní části těla. Mnoho našich nemocných si však zatím představuje pod pojmem cvičení procházku se psem, což bohužel nestačí.
Na konci loňského roku vám vyšla kniha o výživě onkologických pacientů. Může být užitečná i pro laiky?
Je to odborná kniha především pro lékaře různých oborů včetně onkologů, pro nutriční terapeuty a nutriční specialisty, ale také pro studenty medicíny. Není to kniha pro pacienty, i když někteří by v ní mohli najít užitečné informace. Kniha by měla přispět ke vzdělávání nutričních terapeutů pro práci s onkologickými nemocnými.
Jedním z doporučení podle vaší knihy je i atraktivita jídla. V čem ta atraktivita pomáhá?
Je prokázáno, že lákavá úprava stravy zvyšuje příjem živin. Také příjemné prostředí hraje roli. V restauraci nám může chutnat víc než doma či v nemocnici, kde je prostředí pro pacienta zvláště stísněné. Důležitá je i společnost při jídle. Není ani dobré jíst stále ve stejném prostředí. Změna je prospěšná.
Jak jíte vy? Podle vlastních doporučení, nebo někdy ujedete?
Snažím se jíst podle doporučení, ale jako u většiny lidí se nějaká slabost najde. Pravidelně jím ovoce, zeleninu, ryby, ořechy a bílkovinné potraviny. Prakticky si nedokážu představit, že bych ráno vstal a necvičil.
Dbáte na vhodné stravování členů rodiny, přátel a kolegů? Mluvíte jim do toho, co jedí?
Ne, pokud nejsem dotazován. Pouze se vzájemně podporujeme s manželkou. Jí vděčím za řadu praktických nápadů, jak přispět ke zdravému stravování.
Proč vás výživa onkologických pacientů začala zajímat?
Asi proto, že mám v sobě celostní myšlení. Snažím se vidět celého pacienta, ne jen jeho nádor. Navíc bylo v praxi nezbytné zajistit výživu i těm nemocným, kteří nejsou schopni jíst, a tomu jsem se začal věnovat. To znamená nejen složení stravy, ale také složení umělé výživy.