Naši pacienti si od emocí ulevují tím, že se pořezají
Hraniční porucha osobnosti je závažná choroba. „V programu máme málokoho, kdo se nepokusil o sebevraždu,“říká psycholožka Pavla Linhartová.
Lidé trpící hraniční poruchou osobnosti těžko zvládají emoce, což mnohdy vede až k sebepoškozování či sebevraždě. „Jsou velmi často stigmatizováni a kritizováni společností. Není to ale tak, že by se nechtěli vyléčit nebo záměrně manipulovali okolím,“vysvětluje psycholožka Pavla Linhartová z Fakultní nemocnice Brno, která se jim snaží pomocí unikátní dialektické behaviorální terapie zlepšit život.
Co přesně si mám pod hraniční poruchou osobnosti představit?
Hraniční porucha osobnosti je duševní onemocnění, které vzniká od raného dětství a projevuje se od pozdního dětství až časné adolescence. Jde primárně o poruchu regulace emocí. Pacienti zažívají extrémně intenzivní emoce, mnohem intenzivnější než běžní lidé v každodenních situacích. Například pokud jejich blízký člověk odjede na pár dní, mohou zažívat tak intenzivní smutek, jako kdyby umřel. Tito lidé neumějí zdravě pracovat s emocemi, a proto používají řadu nežádoucích způsobů, jak je regulovat. Mezi ně patří sebepoškozování nebo sebevražedné jednání.
U kterých lidí se tato porucha vyskytuje nejvíce?
Nejčastěji pracujeme se ženami, převážně s mladými dívkami. Poruchu osobnosti je možné diagnostikovat až od osmnácti let, ale i v dřívějším věku můžeme často vidět emoční nestabilitu. Samotné dospívání je typické určitou emoční nestabilitou, ale záleží na intenzitě. Příznaky se dají pozorovat od nějakých deseti až dvanácti let. Většině pacientů je zhruba do třiceti let, protože se emoční nestabilita s věkem snižuje.
Jak jsou na tom muži?
Muži tím trpí také, v klinické praxi se s nimi však setkáváme méně. Je na to více teorií. Od toho, že jde o onemocnění, které se vyskytuje více u žen, až po to, že u mužů se vyskytuje v jiné formě nebo že méně vyhledávají lékařskou péči.
Mají všichni pacienti sklony k sebepoškozování, nebo má porucha i jiné projevy?
Základ je právě v extrémně intenzivních emocích. Poté existuje řada dalších symptomů, které z toho vyplývají, nemusí jít vyloženě o sebepoškozování nebo sebevražedné sklony. U nejtěžších forem se však toto chování vyskytuje. Jiní pacienti se toto onemocnění snaží zvládat třeba omezením stravy, přejídáním, zvracením nebo užíváním návykových látek. Vede to ke krátkodobé úlevě od emocí, ale dlouhodobě k udržování a zhoršování problému.
Pro pacienty je tedy sebepoškozování únikem od reality?
Bolest u nich skutečně vede k chvilkové úlevě od emocí. Pacienti s hraniční poruchou navíc cítí bolest méně, což jim umožňuje zacházet za práh sebeublížení. Ten se ještě zvyšuje s dalším sebepoškozováním, takže když to pacienti dělají pravidelně, závažnost sebepoškozování se obvykle zhoršuje, a volí vážnější způsoby.
Nejčastěji se pacienti řežou – žiletkami, nůžkami nebo čímkoliv jiným. Často na předloktích, ale řada z nich se schválně sebepoškozuje tam, kde to není vidět. Časté je pálení se zapálenou cigaretou. Setkáváme se i s vlastnoručním bitím do sebe sama či nějakým předmětem, propichováním, drásáním ran.
Co třeba kousání nehtů či škrábání?
Je dobré odlišit nutkavé škrábání a kousání od záměrného způsobování si bolesti za účelem úlevy od emocí. Sebepoškozování je definované tak, že dochází k narušení integrity těla, takže pokud dochází k narušení kůže, pohmoždění či krvácení, to je sebepoškozování. Setkáváme se i s brutálnějšími formami, třeba strháváním nehtů.
Proč se u někoho porucha rozvine?
V dialektické behaviorální terapii vycházíme z biosociální teorie, která říká, že hraniční porucha osobnosti vzniká kombinací dvou věcí. Vrozenou biologickou emoční zranitelností a devalvačním prostředím. Pacienti s hraniční poruchou osobnosti se už narodí zvýšeně emočně citliví. To samo o sobě nemusí být problém, lidé jsou různě emočně citliví. Potíž může nastat, pokud takové dítě vyrůstá v devalvačním prostředí, které nechápe, odmítá nebo kritizuje jeho emoce.
Co si máme pod devalvačním prostředím představit?
Představte si, že dítě pláče, protože ztratilo svou oblíbenou hračku a je to pro něj v tu chvíli „konec světa“. Rodič přijde a řekne: prosím tě, však to byl jen medvídek, nic se ti neděje. Často v tom není špatný záměr, jedná se spíše o neporozumění emocím druhého. Je to normální pokus dítě uklidnit, ale emočně citlivé dítě dostává zprávu, že nemá důvod cítit to, co zrovna cítí.
A co to přesně způsobí?
Problém je, když je devalvace dlouhodobá, nebo pokud má dítě traumatické zážitky, jako je šikana, týrání nebo zneužívání. To zažila řada pacientů. Když jsou naše emoce potlačované nebo ignorované, tak to paradoxně vede ke zvýšení jejich intenzity. Mozek se nás tím snaží donutit je slyšet. Máme na to metafory, které pacienty učíme. Když potlačíte emoci, tak se může zdát, že zmizí, ale ona si jen odskočí do posilovny, tam si zacvičí a vrátí se silnější. Dlouhodobá devalvace a potlačování emocí vedou k postupnému zvyšování emoční intenzity.
Odráží se na vašich pacientech pandemie koronaviru?
V poslední době vnímáme jednoznačně zvýšení poptávky po terapii. Obecně pandemie pacienty ovlivňuje dvěma způsoby. Pro jednu část je těžká ztráta denního režimu a volnočasových aktivit. Pokud mají problematické vztahy v rodině, může přibývat konfliktů doma. Druhá část pacientů se snaží vyrovnávat s potížemi vyhýbavým chováním. Pandemie ho podporuje – legitimizuje nechození do školy, práce. To však zpravidla zvyšuje úzkost, a když se lidé mají vrátit do normálního života, jejich potíže se zhorší.
Psychiatrická klinika Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity je jediné zdravotnické zařízení, které nabízí program dialektické behaviorální terapie. Jak jste se k němu dostali?
Na klinice jsem začínala ve výzkumu potíží lidí s hraniční poruchou, až po čase jsem se začala věnovat terapii. Dostávala jsem se do zahraničí na stáže, kde jsem se dozvěděla, že existují specifické terapie. Zároveň jsem viděla, že pro pacienty s hraniční poruchou osobnosti u nás není adekvátní léčba. Proto jsem se snažila prosadit tuto terapii u nás. Za podpory vedení kliniky jsme vytvořili tým terapeutů dialektické behaviorální terapie a absolvovali intenzivní certifikovaný výcvik v Británii.
Logika programu je taková, že aby klient mohl cokoliv řešit, musí být zaprvé naživu a zadruhé v terapii. Terapie má čtyři základní části. Individuální terapii, nácvik dovedností, který probíhá ve skupině, telefonický koučink, při kterém nám mohou pacienti kdykoli zavolat, a takzvaný konzultační tým terapeutů, který podporuje efektivitu terapeutů. Terapie vychází z toho, že pacienti se vlivem své emoční zranitelnosti a vyrůstání v devalvačním prostředí nenaučili určité dovednosti, které zdraví lidé umějí. Ve skupině se učí dovednosti ze čtyř okruhů.
Jaké dovednosti to jsou?
Je to všímavost – dovednost sebeuvědomování a zaměřování se na přítomnost bez hodnocení, dále tolerance nepříjemných emocí a zvládání krizových situací, emoční regulace, kde se pacienti učí porozumět svým emocím a regulovat je zdravými způsoby, a konečně dovednosti efektivity v mezilidských vztazích. Pacienti dostávají domácí úkoly, kdy trénují určitou dovednost a poté na skupině povídají o tom, jak jim to šlo.
Jak častá jsou u těchto pacientů sebevražedná jednání?
Sebevražedné pokusy jsou velmi časté. U nás v programu máme zřídkakdy někoho, kdo se nepokusil o sebevraždu. Řada pacientů se o ni pokouší opakovaně. Často je jim osmnáct až dvacet let a mají za sebou mnohonásobné pokusy o sebevraždu. Co se týče těch dokonaných, uvádí se kolem šesti, někde až deseti procent. To je vysoké číslo.
Kolik pacientů vaším programem za rok projde?
Máme kapacitu dvanáct pacientů ve skupině. Program je půlroční, takže jde o dvacet čtyři pacientů za rok. Standardní délka terapie je obvykle rok, my ji máme kratší a intenzivnější. Pacienti k nám docházejí třikrát týdně, takže většina je z Brna nebo blízkého okolí.
Je o terapii velký zájem?
Zájem je obrovský. V současnosti se na terapii čeká rok a vypadá, že se to bude ještě prodlužovat. Je to totiž jediná taková terapie na Moravě. Její další šíření v Česku komplikuje fakt, že zatím je možné absolvovat certifikovaný výcvik pouze v zahraničí, a to vyžaduje velké finanční náklady.
Mají pacienti po ukončení programu pokračovat v další léčbě?
Efektivita terapie není stoprocentní, ale někteří pacienti po programu už nesplňují kritéria pro hraniční poruchu osobnosti. Část z nich dokonce udělá obrovský pokrok. Přestanou se sebepoškozovat, mít sebevražedné tendence a zlepší se jim vztah k sobě samým. Začnou chápat své emoce a pracovat s nimi. Řada pacientů pokračuje i tak v následné terapii. Onemocnění je typické svou nestabilitou, a proto je návazná péče vhodná.
Co je pro vás nejnáročnější na práci terapeuta?
Když jsou pacienti v ohrožení života anebo se neozývají a máme o ně strach. Ale mám dobrou zkušenost s touto terapií v předcházení nebezpečných situací. Když pacient nedojde na sezení, musí se telefonicky omluvit, pokud se neomluví, tak mu voláme. Vždy máme kontakt na jeho blízkého člověka pro případy, že se něco děje. Pokud se objeví náročná situace, řešíme ji vždy za podpory celého týmu.