Za horší místa nabízíme lékařům víc
Jak lze dosáhnout na nové moderní léky nebo ušetřit za důležité vyšetření, vysvětluje ředitel největší tuzemské zdravotní pojišťovny VZP.
Rozšířila VZP nějak úhrady za konkrétní léky a výkony? Můžete prozradit, jaké novinky jsou nebo brzy budou hrazeny pojišťovnou?
Úhrady jdou ve větší míře za poskytovateli zdravotní péče. Klient by to měl poznat tak, že se třeba dříve dostane k nějakému výkonu. Pro rok 2023 je tu nová úhradová vyhláška, tam bych vypíchl významné změny v oblasti jednodenní péče, kde se o desítky procent lépe ohodnotily výkony jednodenní chirurgie. Nemocnice tak budou motivovány mnoho zákroků poskytovat ambulantně.
Například?
Jednoduché operace žlučníku, různé laparoskopické výkony, operace slepého střeva, nekomplikované operace kýly nebo hemoroidů.
Zaznamenala jsem diskuse o tom, že by pojišťovny měly nově platit vyléčení, ne za léčení, tedy že by platby měly odrážet kvalitu péče. Jak konkrétně by to mělo vypadat?
Jednou z oblastí změn úhradového systému je, že se část výkonů přesouvá z paušální platby do výkonového systému. A pak je tu oblast nadstandardních bonifikací a tam my přicházíme s projektem VZP Plus dostupnost, který cílí na zvýšení dostupnosti primární zdravotní péče. A třetí oblastí změn je to, na co se ptáte – půjde o dobrovolné úhradové mechanismy, kdy budeme platit za kvalitu a výsledek. Tedy za vyléčení, nikoli za proces. Jde o to, aby byl klient co nerychleji proveden celým procesem od diagnostiky až po rehabilitaci.
To na druhou stranu může vést k tomu, že se nemocnice budou chtít pacienta rychle „zbavit“. Jak chcete definovat vyléčení?
Dosavadní model je postavený spíš na tom, provést co nejvíce výkonů, tedy pacienta co nejdéle vyšetřovat a léčit. Já bych lékaře nepodezíral z nějaké účelovosti, ale chovají se zcela adekvátně současnému mechanismu a tak, aby to pro ně bylo ekonomicky výhodné. Chceme jim nabídnout možnost podívat se na ty úhrady jinou optikou – obě strany chtějí, aby byl pacient nakonec vyléčen, tak proč za to nedostat zaplaceno.
Jsou nějaká nová léčiva, která začne pojišťovna proplácet? Chápu, že o tom rozhoduje SÚKL a platná legislativa, ale jako pojišťovna na to také máte vliv…
Ano, autoritou je SÚKL a držitel registrace daného léku by jej měl požádat o stanovení úhrad. I když některý lék ústav neschválí, je přesto možné se k němu dostat. Tady se snažíme využívat paragrafu 16 a proplácet i běžně nedostupné léky.
V minulých letech byla ročně zamítnuta zhruba desetina žádostí dle paragrafu 16. Podle jakého klíče rozhodujete, komu léčbu zaplatíte a komu ne?
Pokud přijde žádost o schválení nehrazeného léku nebo léčby v zahraničí, tak revizní lékař individuálně posuzuje, zda se skutečně jedná o jedinou možnou léčbu pro daného klienta. Zda mu přinese nějaký benefit. Jen pro představu, vloni jsme přijali devět tisíc žádostí o výjimku na zmíněný paragraf 16, v 92 procentech případů jsme žadatelům vyhověli.
Jak jsme na tom s dostupností inovativních léků u nás oproti Evropě, případně USA?
V České republice je dostupnost nákladných inovativních léků velmi dobrá. Jsme zhruba desátí v Evropské unii, co se dostupnosti týče. U nás jsou k dispozici léčivé přípravky, které standardně ve vyspělých zemích Evropy dostupné nejsou.
Jako třeba?
Třeba Zolgensma, přípravek pro genovou terapii určený k léčbě spinální svalové atrofie. My ho hradíme na základě dohody s držitelem registrace i odbornou společností. Během zhruba dvou let od uzavření smlouvy ho VZP proplatila třem desítkám dětských pacientů. Jedná se přitom o vůbec nejdražší lék na trhu.
Loni dostali první pacienti v Česku lék proti pokročilé rakovině prostaty Pluvicto od české vědkyně Martiny Benešové. Za jak dlouho by mohl být běžně k dostání a hrazený pojišťovnou?
Evropská léková agentura ho registrovala teprve na sklonku loňského roku, ale držitel registrace dosud v Česku nepodal žádost o schválení registrace a stanovení úhrad. A ani na paragraf 16 o něj nikdo zatím nežádal. Stanovit nějaký termín zatím není možné. Je tady spousta léků na prostatu, které nebyly ani za deset let schváleny, protože jejich účinky zřejmě nejsou tak průkazné.
Pro mnoho pacientů je poslední nadějí léčba kmenovými buňkami. Většinou se na tyto případy musí dělat veřejné sbírky, protože léčba je v řádu milionů korun. Je do budoucna šance, že by tato léčba byla alespoň částečně hrazená? V jakých případech?
V první řadě musí být ta konkrétní léčba kmenovými buňkami prokazatelně účinná a bezpečná. Pokud si dobře pamatuji, tak jsme hradili pouze přípravek v rámci ortopedie, který je používán jako léčba předcházející totální endoprotéze.
Co mají dělat lidé, kterým pojišťovna odmítne zaplatit nákladný typ léčení?
Pokud ošetřující lékař uzná, že jde o jediný možný způsob léčby, tak není se schválením problém. Když jde o lék, který není vůbec dostupný v Česku, můžeme mu schválit a proplatit léčbu v zahraničí. Problém je tam, kde si klient myslí, že je daný lék jediný, který mu může pomoci, ale odborná společnost říká, že je tu jiná, stejně účinná varianta.
Veřejné finance ze zdravotního pojištění jsou na tom za loňský rok nakonec lépe, než se původně čekalo. Náklady spojené s covidem nebyly tak velké a náklady na Ukrajince také ne. Jak velký nakonec byl schodek ke konci roku?
Je nakonec téměř nulový, což považuji za úspěch zejména při srovnání s výhledy, které jsme měli v lednu 2022. Původně jsme počítali se schodkem 5,9 miliardy, pak dokonce 11 miliard kvůli příchozím uprchlíkům. Nakonec ale nečerpali služby v takové míře. Letos počítáme se schodkem 5,5 miliardy korun, kvůli úhradové vyhlášce, která stanovuje osmiprocentní růst úhrad.
Uvedl jste, že lepší výsledek pomůže přispět ke zvýšení dostupnosti primární péče v regionech, kde je situace problematická. Jak konkrétně? Kde se vám to už podařilo?
Snažíme se problém aktivně řešit, možnosti ale máme velmi omezené. Přišli jsme v lednu s novými bonusovými programy, kdy zejména praktikům, pediatrům a zubařům nabízíme až 1,5 milionu korun v případě, že otevřou ordinaci tam, kde je dostupnost problematická. Přesto si troufnu říct, že to všude nevyřešíme. Lékaři nám stárnou a nových je málo. Chce to systémové změny, úpravu systému vzdělávání. Snažíme se nabízet pomocnou ruku školám, univerzitám.
Jako pojišťovna ale nemůžete medikům vyplácet žádná stipendia, co tedy můžete?
Chceme diskutovat možnost stipendií například pro středoškoláky, kteří se rozhodnou jít na medicínu, s městy a kraji. Dostupná zdravotní péče je i v jejich zájmu. Pokud chcete mít spokojené občany, musíte jim zajistit nějakou úroveň služeb. Když se podíváme na strukturu studentů z hlediska bydliště, je jich převážná část z velkých měst. A ty těžko dostanete na vesnici někam do příhraničí. Ale můžeme studenty edukovat o výhodách profese lékaře.
Jak je vzděláváte?
Chceme vytvořit edukační týmy, které budou chodit na střední školy a gymnázia a studentům vysvětlovat, co profese obnáší. Spousta v průběhu studia vůbec neví, jak fungují třeba vztahy s pojišťovnou.
Máte z poslední doby nějaký případ, kde se podařilo přitáhnout lékaře do regionu?
V loňském roce se nám podařilo uzavřít nové smlouvy s téměř čtyřmi desítkami praktických lékařů pro dospělé či pro děti a zhruba sedm desítek nových smluv máme se stomatology. Pokud mám být konkrétní, tak se nám povedlo vyřešit chybějícího praktika v Chebu, což byl dlouhodobý problém, nebo nového stomatologa pro Pelhřimov, kde pan doktor při výběrovém řízení sám uvedl, že si vybíral oblast, kde pojišťovna lékaře potřebuje.
Jak VZP řeší nedostatek zubařů? Daří se vám uzavírat smlouvy s novými lékaři i tam, kde je těžké někoho najít?
Bohužel spousta stomatologů spíše odchází ze systému veřejného zdravotního pojištění a my je nijak nutit nemůžeme.
Zubaři si stěžují na neadekvátní nacenění zákroků a materiálů, tak možná kdyby se tabulky pojišťovny přiblížily realitě…
Jim se spíš vyplatí inkasovat hotovost. Ale jen do doby, dokud mají klienty. Já si dovedu představit, že ve velkých městech se uživí. Ale v menších městech si troufnu říct, že bez smlouvy s pojišťovnou ne. Tam kupní síla obyvatel není velká. Stejně si ale myslím, že rozsah zubní péče hrazené pojišťovnou je oproti jiným zemím mnohem větší.
Od ledna jste spustili nový bonusový systém pro klienty. O jaké výhody navíc mohou žádat?
Máme schválený plán programu financovaný z fondu prevence pro rok 2023 už z podzimu, ale teď pracovní skupina diskutuje o tom, jak bonusové programy rozšířit. Chceme více motivovat k zodpovědnému chování klientů. V současné době tam máme několik novinek, které jsou vázané na preventivní prohlídky. Jedná se zejména o oblast zubní hygieny, příspěvek na masáže, saunu či jiné typy rehabilitace. Pokud si klient chce na příspěvky sáhnout, musí absolvovat stanovené preventivní prohlídky.
Lékaři nám stárnou a nových je málo. Chce to systémové změny.
Jaké například?
Jde o screeningové programy, ať už je to mamografické vyšetření, kolonoskopie, vyšetření děložního čípku, či karcinomu plic. Ale i povinná vyšetření u praktického lékaře. Klient dostane například příspěvek na dentální hygienu, když doloží, že v posledních dvou letech absolvoval prevenci u praktika. Další oblastí, která bude navázaná na zodpovědné chování, jsou do budoucna třeba lázně.
A co mladší ročníky, které nepotřebují tolik preventivních vyšetření?
Samozřejmě třicetiletý muž nebude chodit na screening karcinomu plic. Mladší lidé by měli pravidelně chodit k praktikovi, například na příspěvek na dentální hygienu si tak sáhnou. Dále i na příspěvek na pohybové aktivity. Zejména po covidu se zhoršuje obezita, tak bychom rádi více přispívali na sport hlavně dětem, včetně lyžařských výcviků nebo jiných aktivit, jako jsou třeba sportovní tábory či plavecké výcviky. Konkrétní podobu příspěvků, jejich výši a podmínky čerpání aktuálně zpracováváme.
Dostane příspěvek na dentální hygienu, když doloží, že absolvoval prevenci u praktika.
Jak moc po covidovém období vzrostl zájem o screeningové programy?
Data za loňské první pololetí ukazují, že jsme na hodnotách roku 2019, tedy že pacienti se na preventivní prohlídky vrátili v počtech, v jakých je navštěvovali před covidem. Třeba v prvním pololetí roku 2022 bylo vykázáno 678 tisíc preventivních prohlídek u praktiků, ve stejném období roku 2019 to bylo 670 tisíc vyšetření. Počet screeningových prohlídek, které se pravidelně provádějí u karcinomu prsu, děložního hrdla a konečníku, klesl v letech 2020 a 2021 v součtu o 227 tisíc. Teď se lidé na preventivní vyšetření vracejí v počtech blížících se předcovidovému roku 2019.