Bulovka: Za tragickou záměnu mohou dva zaměstnanci
Nemocnice podle ředitele Jana Kvačka na analýze příčin záměny spolupracuje i s externisty. Do dokončení analýzy podle něj bude ještě výrazněji označovat pacienty s jazykovou bariérou. „Navrhli jsme opatření, která poskytují jistotu nejen klientům, ale i zdravotnímu personálu,“doplnil přednosta Zikán.
Nemocnice má podle Kvačka externě akreditované procesy, které mají chyby odhalit. Ministr zdravotnictví Vlastimil Válek (TOP 09) ve středu zdůraznil, že na gynekologicko-porodnické klinice je vše systémově správně nastaveno.
„Je mi líto, co se stalo,“řekl k případu záměny pacientek, z nichž jedna přišla o dítě, David Marx, odborník na kvalitu ve zdravotnictví, ředitel Spojené akreditační komise. Zatím ale prý nezná podrobnosti. Ty se dozví až z takzvané kořenové analýzy, která má zjistit hlavní příčinu události a určit případná preventivní opatření. Mluvčí Bulovky včera MF DNES řekla, že to, zda operovaná pacientka měla vůbec identifikační náramek, je předmětem šetření.
V nemocnicích, jako je Bulovka, se má v případě invazivních zákroků používat ověřování identity trojího stupně. „Ale žádná nemocnice není stoprocentně bezpečná, lidská chyba se nedá vyloučit,“uvedl Marx.
Výskyt podobných událostí, kdy dojde k záměně a pacient zemře, ztratí zdravý orgán nebo jeho funkci, se podle něj pohybuje v rozmezí od 0,9 do 4 na deset tisíc výkonů. „Nebývají časté, proto obezřetnost zdravotníků upadá,“dodal Marx.
Mezi nejznámější případy tragických pochybení posledních let patří případ z května 2017, kdy čtyři dny po operaci mandlí začal v Pardubické nemocnici masivně krvácet z operační rány tehdy osmiletý chlapec. Nedostalo se mu rychlé pomoci, dítě zřejmě vdechlo krev a dusilo se, což způsobilo těžké poškození mozku. Od té doby je v takzvaném bdělém kómatu. V roce 2000 lékaři Fakultní nemocnice v Hradci Králové zaměnili pacientovi ledviny a omylem mu vyoperovali tu zdravou.