Každý čtvrtý Čech trpí duševní poruchou
Martin Anders (45)
Z americké studie vyplývá, že od sedmi do deseti dnů po zahájení léčby čtvrtina pacientů nespolupracuje, polovina vysadí léčbu do jednoho roku a téměř 75 procent do dvou let, říká Martin Anders, předseda České psychiatrické společnosti a zástupce přednosty Psychiatrické kliniky VFN v Praze.
LN Jaké je duševní zdraví obyvatel České republiky?
Srovnatelné se západní Evropou. Zhruba 27 procent obyvatel v průběhu jednoho roku prodělá duševní poruchu, již je třeba léčit. Takže jde o poměrně frekventní záležitost. Jak přituhuje ekonomicky a mění se nám životní styl a struktura rodiny, přibývá duševních chorob. Lidé si pomáhají především tzv. dovolenými prostředky. V České republice je to bohužel často alkohol. V jeho spotřebě jsme v Evropě na prvním místě, vypijeme 16 litrů čistého alkoholu ročně.
LN Vysoká konzumace alkoholu zároveň „vyrábí“psychiatrům další pacienty?
Ano, sekundárně s užíváním alkoholu vznikají další následky, nejenom v oblasti duševního zdraví, ale i zdraví tělesného. Člověk možná řeší alkoholem úzkost, ale postupně se dopracuje k depresi. Alkoholem se nikdy nikdo nevyléčí.
LN Když člověk pochopí, že je alkoholik, a jde do protialkoholní léčebny, zbaví ho i případných duševních poruch?
Jsou různé školy. Přísná říká, budeme vás zbavovat deprese, až vydržíte abstinovat třeba tři měsíce. Racionální klinické přístupy ale počítají s tím, že můžeme, a dokonce je to velmi žádoucí, závislého ovlivňovat i po stránce nálady. Předepisují se mu ale léky, které mají minimální interakce s alkoholem. Můžeme mu také nabídnout léčbu, jež není hrazená pojišťovnami, a to látkami snižujícími konzumaci alkoholu. Tablety se mohou užít jednou za dva dny nebo před obávanou situací. Člověk sice vypije nějaký alkohol, ale méně. Například místo strašlivých patnácti piv mu stačí čtyři a má stejný pocit. Ale ne všem tato léčba vyhovuje.
LN A kolik tyto léky stojí?
Cena vychází asi 120 až150 korun na tabletu. To není zase tolik, když vezmete v úvahu výdaje na návštěvu restauračního zařízení a na další komplikace. Podařilo se mi u jednoho pacienta snížit konzumaci ze čtyř litrů vína denně na 1,2 litru. Už je dokázáno, že řízená snížená spotřeba alkoholu má pozitivní vliv na zdravotní stav.
LN Lze vůbec při léčbě duševní poruchy pracovat se závislým, který nechce přestat?
Obtížně. Bohužel čekáte na výskyt komplikací, často to bývá pokus o sebevraždu. Každý týden nám na klinice skončí jeden dva pacienti, kteří se pokusili vzít si život pod vlivem alkoholu. Za tři čtyři dny je dostaneme z tohoto stavu a za další týden dva ze stavu odvykacího. Ale oni nám potom, v lepším případě, poděkují a řeknou, že o další léčbu nestojí.
LN Jak by měli postupovat lidé, kteří si uvědomují, že své psychické potíže zažehnávají alkoholem?
Záleží na spektru obtíží. Pokud jsou závažné, určitě by měli vy- hledat psychiatra. Bohužel má málo psychiatrů současně atestaci adiktologickou. Nutno říci, že práce se závislými pacienty je náročnější než s běžnou klientelou. Takže tzv. alkoholici nejsou u ambulantních specialistů příliš oblíbenými klienty. Druhá možnost je tedy zajít na adiktologickou kliniku a zařadit se do specializovaného programu. Klient nemusí jít přímo do ambulance, alemůže docházet například do anonymních skupin. Zde mu pomohou poznat, jak vážný je jeho stav.
LN Jak velký podíl lidí z uvedené čtvrtiny populace je závažně psychicky nemocných?
Pokud odfiltrujeme lehčí formy chorob jako třeba fobie, zůstane šest procent depresí, z nichž asi čtyři procenta jsou opravdu seriózní. Závažné úzkostné poruchy tvoří asi dvě až tři procenta. Pak je tu jedno procento schizofrenie, to je vždy závažná forma, a jedno až dvě procenta bipolární poruchy. Odhaduji, že bychom se dostali asi na desetinu populace, která trpí seriózní duševní poruchou vyžadující pozornost.
LN Jsou nějaké psychické diagnózy na vzestupu?
Oproti době před dvaceti lety se téměř zdvojnásobil počet pacientů s demencí. To pochopitelně souvisí s prodlužováním věku.
LN Kde je vlastně hranice mezi depresí a smutnou náladou či mezi úzkostí a strachem?
Smutná nálada k životu pochopitelně patří. Ale vyjma období zármutku by neměla trvat déle než 14 dní. Také je nutno posoudit funkční dopad tohoto stavu. Nemocný člověk například nemůže chodit do práce nebo ho jeho stav výrazně ovlivňuje při soustředění. Dalším významným faktorem je přítomnost sebevražedných úvah. Ty jsou vždy signálem výrazné závažnosti. U úzkostí je to velmi podobné. Když se člověk přestane soustředit, je hodně unavený, nemůže spát, rychle ztrácí energii a každý týden ho vozí sanitka na ARO, protože má panické záchvaty, je to signál, že je čas nemoc začít řešit.
LN Projevují se tyto panické stavy tělesně, například zvýšeným krevním tlakem?
Samozřejmě. Problém ale nastává zejména ve chvíli, kdy člověk trpí tělesným onemocněním a ještě se k němu přidruží úzkostná porucha, což není výjimečné. Když se člověk přizná, že má psychiatrickou diagnózu, bohužel vídáme, že ho okamžitě ze somatické medicíny odesílají pryč. Přitom každý pacient by měl být standardně vyšetřen, i když souhlasím, že ne padesátkrát za sebou. Měli jsme případy, kdy lidé byli hospitalizováni na psychiatrii, ale zjistili jsme pak, že mají tzv. organický nález. Mají za sebou řadu vyšetření, ale základní jim chybí. U jednoho z pacientů jsem objevil roztroušenou sklerózu, další má cévní malformaci v oblasti, jež je důležitá pro modulaci nálady. A jejich psychické potíže jsou pravděpodobně indukovány somatickým onemocněním, na něž se dříve nepřišlo. LN Není problém, že závěry o diagnóze duševní poruchy nelze podpořit laboratorními či zobrazovacími výsledky vyšetření?
Ano, to je. Často diagnóza vzniká poté, co se vyloučí tělesné onemocnění. Zkušený psychiatr umí nalézt jasné známky duševní poruchy. Ale i když mám před sebou pacienta s promne jasným klinický obrazem, chci mít i výsledky například zobrazovacích metod, vyšetření krve či štítné žlázy, abych vyloučil jakoukoliv tělesnou potíž, která by mohla imitovat duševní chorobu. Proto v rámci reformy usilujeme, aby vznikla ve všeobecných nemocnicích psychiatrická oddělení.
LN Může nárůst psychických nemocí ovlivňovat i čím dál větší výskyt vážných chorob, jako je například rakovina?
U rakoviny nejde jenom o samotné onemocnění a o vizi pacienta do budoucna. Psychické poruchy ovlivňuje i podávaná léčba. Většina cytostatik totiž působí na nervové buňky toxicky, a proto je mezi onkologickými pacienty mnoho těch, kteří trpí depresí. Další velkou oblastí jsou zánětlivá onemocnění: diabetes, záněty štítné žlázy, chronické střevní záněty nebo astma. Tyto záněty mění imetabolismus mozku, imunitní systém pak ovlivňuje koncentraci serotoninu. Proto je důležité léčit tělesné onemocnění. Některá antidepresiva také působí na imunitní systém. Například u chronické hepatitidy typu C se zjistilo, že určitý typ antidepresiva umí podpořit léčbu infekce.
LN Co by měl řešit chystaný zákon o duševním zdraví?
Prakticky všechny země EU takovou normu mají. Měla by vymezit objem péče a její strukturu. Pak bude možné analyzovat, kolik by taková péče stát vlastně stála. Zákon by měl rovněž definovat, jaký postoj zaujímat vůči duševně nemocným a jejich rodinám, včetně nedobrovolných hospitalizací, a určit, kdo je za co zodpovědný. Také by měl řešit prevenci duševních nemocí.
LN Kdo má nyní odpovědnost za psychiatrickou reformu?
Částečně jsme to my psychiatři. Na lednovém setkání s ministrem Němečkem a ředitelem VZP Kabátkem jsme se dohodli na podepsání memoranda, které by mělo načrtnout směr reformy, ale také přijmout závazek, že bude něco stát a že péče bude pravděpodobně dražší než nyní. Bohužel v psychiatrii nemáme žádné přístroje, které by se nám o pacienty staraly, a vše leží na personálu. A lidská práce je nejdražší. Až 70 procent našich výdajů tvoří personální náklady.
LN Ale právě lidé české psychiatrii chybí, ne?
Proto je třeba zmapovat všechny toky, abychom věděli, kolik budeme potřebovat lékařů, kolik dalšího personálu a kolik ambulantních lékařů mezitím odejde do důchodu. Naprosto tristní je třeba situace s dětskými psychiatry. Chybí také zdravotní sestry. Pro tyto nové lidi se musí vytvořit vzdělávací kapacity a musí se jim nabídnout atraktivní podmínky, aby tento obor vůbec chtěli dělat. A také je třeba vytvořit motivační program pro některé regiony.
LN Psychiatrie není atraktivní pro mediky?
Málo. Ročně atestuje 18 psychiatrů a v oboru je registrovaných dalších asi 470 lékařů, kteří čekají na atestaci, ale to je včetně například žen na mateřské dovolené. Pokud budeme obor prezentovat jako tzv. léčebenskou péči, atraktivní nebude. Psychiatrie by se měla představovat jako moderní obor na pomezí neurověd a využívat potenciálu moderních metod zobrazovacích, ale i například molekulární genetiky.
LN Kolik peněz vynakládají zdravotní pojišťovny na psychiatrii?
Devět miliard korun ročně.
LN Stále platí, že by na reformu měly mířit čtyři miliardy korun z evropských fondů?
Ano, to plus mínus platí.
LN Již jste se shodli na její podobě?
Ano, základem budou čtyři pilíře. Tím hlavním je ambulantní péče. Včetně takzvaných rozšířených ambulancí, kde by měl pracovat i sociální pracovník, adiktolog, psycholog, případně další odborníci. Díky tomuto týmu odvedou ambulance více kvalitnější práce. Dalším bodem jsou léčebny, tj. dnešní nemocnice, které se mají restrukturalizovat, mají zlepšit kvalitu péče i ubytovací standard. Třetím pilířem je zřídit psychiatrická akutní oddělení ve všeobecných nemocnicích. V Česku máme na 200 špitálů a jen 30 z nich má psychiatrické oddělení. Místo aby pacient jel s akutní stresovou reakcí do nemocnice, odvezou ho rovnou do léčebny, tedy na následnou péči. Léčebny navíc nedisponují CT přístroji ani trvale dostupnými laboratořemi. Přitom může být pacientův stav způsoben krvácením domozku. Akutní oddělení byměla sloužit k rychlé diagnostice a naplánování další péče.
LN Ale asi ve všech nemocnicích nelze zřídit tato psychiatrická oddělení?
To určitě ne. Ale například jsme ze statistik Ústavu zdravotnických informací zjistili, že je obrovské množství hospitalizovaných s primární diagnózou duševního onemocnění uloženo na nepsychiatrických odděleních. Leží na interně či chirurgii, ačkoliv jsou lékařem označení jako primární psychiatrická diagnóza. Jakou mohou dostat péči, když na těchto odděleních není psychiatr?
LN Čtvrtým pilířem mají být nově vznikající centra duševního zdraví. O jaké pacienty by se měla starat?
Centra (CDZ) mají jasně definovaný okruh pacientů, tedy nemocné se závažnou diagnózou jako schizofrenie, bipolární porucha či těžká deprese. Existuje to-
V roce 1994 absolvoval 1. Lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. Atestaci II. stupně z psychiatrie ukončil o sedm let později.
Ihned po studiích nastoupil na Psychiatrickou kliniku Všeobecné fakultní nemocnice Praha. Od roku 2009 zde působí jako vedoucí Centra pro biologickou diagnostiku a léčbu duševních poruch. Zároveň je zástupcem přednosty pro vzdělávací činnost.
V roce 2012 obhájil habilitační práci na téma „Význam depresivní poruchy v současné medicíně a společnosti“a byl mu udělen titul Doc.
Od letošního roku je předsedou Psychiatrické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, dosud byl v jejím výboru, zároveň je členem řady dalších zahraničních odborných společností.
Za svou práci získal řadu ocenění, například několikrát Národní psychiatrickou cenu prof. V. Vondráčka.
tiž velké množství pacientů, kteří se léčili v nemocnici, ale když je propustí domů, prostě z různých důvodu zmizí z dosahu potřebné péče. A právě tato centra by se o ně měla starat. I když jim dnes domluvíte péči u psychiatra, nedorazí k němu. A není vůbec jasné, kdo má kontrolovat, jestli pacient dochází na následnou péči do ambulance. Negativním dopadem je, že pacient přestane užívat léky a vrací se zpět do léčebny.
LN Kolik těchto pacientů si uvědomuje, že jsou opravdu nemocní a musí se léčit?
To je velmi kolísavé číslo. Z americké studie vyplývá, že od sedmi do deseti dnů po zahájení léčby čtvrtina pacientů nespolupracuje, polovina vysadí léčbu do jednoho roku a téměř 75 procent do dvou let. To jsou obrovská čísla, ale jak se ukazuje, horší je, když pacient chvíli léky užívá a chvíli neužívá. Řada hospitalizací tedy vzniká jen proto, že pacient přestane užívat léky. Jeden můj říčanský kolega požádal své pacienty, které považoval za zodpovědné, aby mu přinesli výpis ze zdravotní pojišťovny. Zjistil, že téměř 40 procent z nich si léky ani nevyzvedlo. A přitom za ním chodí do ambulance. Lékař nemá šanci poznat, jestli pacient užívá své medikamenty. Jediná možnost, jak do pacienta spolehlivě účinné látky dostat, je použít dlouhodobě působící injekce.
Když se člověk přizná, že má psychiatrickou diagnózu, často ho ze somatické medicíny okamžitě odesílají pryč.
LN Proč se injekce nepředepisují všem?
Ve srovnání se standardní léčbou jsou mnohonásobně nákladnější. Injekce stojí na měsíc pět až osm tisíc korun. Už asi 10 let se ale snažíme zdravotním pojišťovnám vysvětlit, že v případě injekcí má lékař stoprocentní jistotu, že pacient lék užil.
LN Takže úkolem CDZ bude hlídat pacienty, jestli chodí na kontroly a léčí se?
Jejich hlavní rolí bude navázat kontakt s pacientem ještě v době jeho hospitalizace. A potom si ho plynule převezmou do péče. Tak by se mohly minimalizovat i tragické příběhy z prvních stránek novin. Budou se starat i o nemocné, kteří dnes žijí v léčebnách jen proto, že si sami venku neporadí. Ti budou potřebovat pomoc sociálního pracovníka, získat chráněné bydlení či zaměstnání. A pak také půjde o nové pacienty – udržet je na léčbě, aby se nedostali do dalších stádií nemoci.