Na leukemii je genová terapie

Léčbu krvinkami s cíleně upravenou dědičnou informací by mohly ročně využít jen ve Spojených státech stovky dětí a mladých lidí. Je však zatím velice drahá.

Otevíráme zcela novou oblast moderní medicíny. Dokážeme přeprogramovat pacientovy buňky tak, aby útočily na jeho smrtící nádory – vysvětloval Scott Gottlieb z amerického Úřadu pro potraviny a léčiva poté, co byl ve Spojených státech povolen lék Kymriah farmaceutického koncernu Novartis. Patří do rodiny takzvaných genových terapií a léčebného účinku dosahuje cíleným zásahem do dědičné informace pacienta.

Složité začátky

Genovou terapií se poprvé léčilo ve Spojených státech už v roce 1990. Zpočátku se do ní vkládaly naděje hlavně pro nápravu dědičných chorob. Záhy se ale ukázalo, že zásahy do pacientovy DNA mohou pomoci při léčbě širokého spektra závažných onemocnění, kardiovaskulárními chorobami počínaje a rakovinou konče.

Uskutečnění smělých vizí však vázlo a vlna nadšení z genových terapií rychle opadla. Při léčbě docházelo k vážným komplikacím a někteří pacienti zemřeli. I proto se dají všechny dosud povolené genové terapie spočítat na prstech jedné ruky.

V Číně jsou k dispozici dvě a nasazují se jako podpůrná léčba vysoce zhoubných nádorů. V Rusku se začal používat zásah do dědičné informace pacientů, který napomáhá obnově cév v nedostatečně prokrvených končetinách. Evropská unie povolila dvě genové terapie. Preparát Glybera byl schválen v roce 2012 pro léčbu dědičné poruchy metabolismu tuků. Léčil se jím jediný pacient v roce 2015 a výrobce léku nizozemská firma uniQure jeho produkci v roce 2018 ukončí. Choroba je tak vzácná, že po léku za milion eur není poptávka. Také další v EU povolený preparát Strimvelis, určený pro děti s dědičným selháním imunitního systému, zatím léčil jediného pacienta. Ročně se s touto poruchou narodí v Evropě asi patnáct dětí. Některé se uzdraví po transplantaci kostní dřeně. Genová terapie zbývajících vázla v tom, že ji prováděli jen v italském Miláně. Cesta za léčbou představuje pro malé pacienty ohrožované na životě i jinak banálními infekcemi těžkou zkoušku.

Nasměrované bílé krvinky

Kymriah by se mohl dočkat mnohem širšího uplatnění. Je určen k léčbě akutní lymfoblastické leukemie, kterou jen v USA ročně onemocní 3100 lidí. Všichni ale genovou terapii podstupovat nebudou. Je určena pacientům ve věku do 25 let, kterým dvakrát selhala standardní léčba využívající chemoterapii a transplantaci kostní dřeně, nebo se jim onemocnění po dočasném ústupu vrátilo.

Odhaduje se, že by se genové terapie mohlo dostat až šesti stovkám nemocných. Léčba bude k dispozici ve dvaceti špičkových nemocnicích, později se jejich počet rozroste na dvaatřicet.

Léčebný účinek kymriahu je založen na tom, že na leukemické bílé krvinky poštve jejich „kolegyně“z imunitního systému – bílé krvinky označované jako T-lymfocyty. Buňky zhoubných nádorů přerůstají ve smrticí hroz- bu, protože jsou pro imunitní systém nemocného neviditelné a ten je pak toleruje. Tomu udělá kymriah přítrž.

Lékaři odeberou nemocnému krev, izolují z ní T-lymfocyty a speciálním postupem je zamrazí. Takto konzervované buňky pošlou do laboratoří firmy Novartis v New Jersey. Tam do nich genoví inženýři vnesou pomocí viru gen, podle kterého si T-lymfocyt vyrobí specifickou „kotvu“schopnou vázat bílkovinu CD19. Tato bílkovina je typická právě pro bílé krvinky propadlé akutní lymfoblastické leukemii. Genetickymodifikované krvinky se opět zmrazí, převezou se na kliniku a lékaři je vpraví do těla nemocného. Jakmile se v krvi pacienta chytí na kotvu upravených T-lymfocytů leukemická buňka s bílkovinou CD19, spustí lymfocyt smrticí reakci a nádorovou buňku zabije.

Úspěch u čtyř z pěti

Při klinických zkouškách bylo takto léčeno 63 dětí a mladých lidí, jejichž akutní lymfoblastická leukemie vzdorovala standardní léčbě nebo se vrátila po dočasném ústupu. Pro tyto pacienty představoval testovaný kymriah poslední šanci. Nezklamal u 83 procent nemocných, kterým během tří měsíců vyhnal leukemické buňky z těla.

Cesta kymriahu do praxe nebude jednoduchá. Úprava pacientových buněk pro potřeby léčby je zdlouhavá a náročná. Už během klinických zkoušek se stávalo, že produkční kapacity nestačily potřebám pacientů. Kymriah sice nestojí tolik co nejdražší lék světa, zmíněná glybera, ale i tak vyjde jedna léčba na 475 000 dolarů (10,5 milionu korun). To je samozřejmě komplikace pro širší uplatnění, i když experti hodnotí cenu kymriahu jako „překvapivě nízkou“.

Opět nežádoucí účinky

Cena a výrobní kapacita však nebudou hlavním bolavým místem léčby kymriahem. Během klinických zkoušek se u některých pacientů projevily silné nežádoucí vedlejší účinky. V řadě případů byl imunitní systém nemocných nabuzen tak silně, že se s tím organismus pacientů jen těžko vypořádával. Vedle vysokých horeček hrozí především poškození nervového systému. Tyto problémy trvají většinou kolem tří týdnů. Pokud jsou komplikace skutečně vážné, oslabí lékaři populaci léčebných T-lymfocytů podáním dalších léků.

V klinických zkouškách se tak podařilo zbavit kritických kompli- kací celkem rychle 69 procent nemocných. Další nepříjemností je, že kymriah poškozuje i zdravé T-lymfocyty produkující protilátky. Léčbu tak po delší dobu provází zvýšené riziko onemocnění infekčními chorobami.

Nové naděje

Po plánovaném ústupu glybery zůstane na konci letošního roku na celém světě stále jen pětice oficiálně povolených genových terapií. Dlouho to tak ale zůstat nemusí.

V klinických zkouškách jsou další léčebné postupy spoléhající na zásahy do dědičné informace pacientů. Firma uniQure usilovně pracuje na vývoji genové terapie pro hemofilii a pro dědičné defekty funkce srdeční svaloviny. Ve spolupráci s českými vědci firma usiluje o vývoj léčby dědičné Huntingtonovy choroby, těžce postihující nervový systém. Ve Spojených státech se očekává schválení genové terapie zhoubných lymfomů a dědičné ztráty zraku označované jako Leberova kongenitální amauróza. Bezmála tři desetiletí po nadějném startu se tak genové terapie snad konečně dočkají širšího praktického uplatnění.