Levnější léky pro seniory, ale...
Od začátku letošního roku se snížily doplatky na léky. Pro seniory od 65 let tak nově platí maximální roční limit doplatku 1000 korun, nad 70 let jen 500 korun. Pokud částka uhrazená za doplatky na předepsané léky v kalendářním roce tento limit překročí, zdravotní pojišťovna „přeplatek“automaticky vrátí – a není třeba o to žádat. Problém je ale v tom, že zdaleka ne všechny doplatky se do tohoto limitu započítávají.
Podle zákona se totiž do limitu počítají jen doplatky na nejlevnější variantu daného léku. „Pokud by pacient požadoval dražší, originální přípravek, započte se jen doplatek na levnější generickou variantu,“vysvětluje Ondřej Dostál, specialista na zdravotnické právo z PwC Legal.
Když tedy v určité skupině terapeuticky zaměnitelných léků bude nejnižší doplatek na určitý lék třeba 50 korun, pak se i u všech ostatních částečně hrazených léků z této skupiny započte doplatek maximálně 50 korun.
A v případě, že v dané skupině léků bude jeden bez doplatku, tedy plně hrazený ze zdravotního pojištění, pak se do limitu nezapočte ani koruna případného doplatku. „Tento postup se neuplatní pouze tehdy, když lékař vyznačí na receptu, že potřebujete právě tento konkrétní lék. V takovém případě se doplatek započte vždy celý,“upřesňuje Dostál.
Do limitu se dále nezapočítávají doplatky na léky podpůrné a do- Na běžné léky by senioři měli doplácet méně než dřív, plňkové, respektive jen pokud byly předepsány na recept pojištěnci staršímu 65 let. Mezi často proplácené započitatelné doplatky v praxi patří některá podpůrná a doplňková venofarmaka (používaná při nedostatečné funkci žil), antihemoroidika ve formě čípků, léčiva na snížení cholesterolu, nesteroidní protizánětlivá a protirevmatická léčiva či léky užívané při bolestech kloubů. Kompletní seznam stanovuje ministerstvo zdravotnictví vyhláškou.
Dvojí metr na jedny léky
Výrazně víc je však léků, na které se limit nevztahuje. Do limitu se tak například nezapočítávají doplatky na léky, které sice hradí pojišťovna, ale jsou určeny pro jiný druh onemocnění, než kterým pacient trpí. „Jde o léky schválené, účinné a bezpečné, bohužel ale pro danou nemoc nehrazené. Tím bohužel vznikají kategorie pacientů, zpravidla vážně nemocných, které před vysokými výdaji systém nechrání,“poukazuje na jeden z nedostatků Ondřej Dostál.
A započitatelné do limitu nejsou ani doplatky na léky v takzvaném žádankovém režimu. Jedná se o léky, pro něž si nejdete s receptem do lékárny, ale dostanete je od lékaře při výkonu. „Jde například o nákladná, takzvaná centrová léčiva na rakovinu či roztroušenou sklerózu,“uvádí Dostál. Jinými slovy zatímco doplatek na „žádankový“lék se do limitu nezapočte, na stejný „receptový“lék ano.
Mimo stojí i inovativní léky
Běžně se také do ochranného limitu nezapočítávají například inovativní léčiva, na která bývají doplatky často velmi vysoké. „Přitom jde často o život zachraňující léky, kterým ale Státní ústav pro kontrolu léčiv neschválil úhradu,“upozorňuje Dostál. Pro člověka se vzácným či na léčbu finančně náročným onemocnění to znamená, že jeho lék je nehrazený.
„Těmto pacientům nezbývá než bojovat u revizních lékařů o výjimečnou úhradu,“doporučuje Dostál. Umožňuje to zákon o veřejném zdravotním pojištění, který říká, že „příslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“.
Limit nepokrývá také spoluúčasti mimo lékovou oblast. „Lékový limit nechrání například před doplatky na zdravotnické pomůcky – ať již legální, tedy pomůcky vyřazené z úhrady zákonem, nebo pololegální pomůcky, jež vyřazuje z úhrady praxe takzvaných. číselníků pojišťoven, kritizovaná Ústavním soudem,“říká Dostál a dodává, že limit nepokrývá ani poplatky mnohými považované za nelegální, například za pomůcky při pobytu v nemocnici, které pacient dostane, pokud si nepřinese vlastní. Přitom právě tyto výdaje mohou mít na peněženky seniorů velmi tvrdý dopad.
Ochranný limit nepomůže ani pacientům, kteří musejí platit poplatky „za registraci“či „za nadstandard“, aby se dostali k hrazené péči. Ty žádný zákon neupravuje. „Zde by pomohla spíše důsledná kontrola ze strany státu a krajských úřadů,“dodává Dostál.