U Wu-chanu se bojuje i za Prahu
Koronavirus se rozšířil i do Evropy a ukázal se jako větší problém, než se původně zdálo. Co si s ním počít nyní?
Problematiku infekce novým koronavirem jsem začal sledovat na konci ledna 2020, kdy si nákazy povšimla i česká média. Tehdy ještě šlo o vzdálený a nepříliš významný problém – potvrzeně nakažených bylo 2019 lidí, přičemž na infekci zemřelo pouhých 56 z nich.
Rozsáhlá karanténní opatření nařízená čínskou vládou však již tehdy naznačovala, že by se mohlo jednat o cosi mnohem závažnějšího. Od té doby se počet potvrzených nákaz vyšplhal celosvětově nad 80 000 a zemřelo přes 2700 lidí. A je nutné počítat s důvodným předpokladem, že skutečná čísla nakažených v Číně budou výrazně vyšší, než jsou ta oficiální.
Co víme o viru? Není toho málo, ale většina informací naneštěstí není příliš spolehlivá. Původní název 2019-nCoV se změnil na SARS-CoV-2 a onemocnění, které způsobuje, se označuje Covid-19. Jedná se o RNA virus, který se na člověka přenesl zřejmě ze zvířat (uvažuje se o netopýrech a luskounech), snadno se šíří kapénkovým přenosem a možná i kontaminovanou stolicí a močí (přesně nevíme), určitou dobu vydrží přežít na neživém povrchu (možná hodiny, možná dny) a zřejmě ho mohou přenášet i někteří asymptomatičtí nakažení (tento typ přenosu byl popsán v jedné odborné studii v Číně, kdy asymptomatická žena zřejmě nakazila pět členů rodiny).
Velká výzva
Těžším způsobem choroba probíhá až u dvaceti procent nakažených a její letalita neboli smrtnost se aktuálně odhaduje na přibližně dvě procenta, což je asi 8–10krát více, než známe od sezonní chřipky. Inkubační doba se předpokládá 14 dnů (ale možná může být až 24 dnů), nicméně doba vývoje účinné vakcíny se odhaduje na 12–18 měsíců a cílená efektivní protivirová terapie zatím neexistuje. Objevily se sice zprávy o pozitivním účinku koktejlu antivirotik či některých antimalarik, ale nebyly podpořeny žádnými většími studiemi.
Klasickou formou těžšího průběhu choroby je virový zápal plic s mnohočetným postižením plicní tkáně, který se projevuje horečkami, kašlem a dušností. U určitého procenta nemocných se stav zhoršuje a přechází do multiorgánového selhání, jež končí smrtí. Na tomto průběhu má zřejmě určitý podíl také reakce imunitního systému, ale i v tomto ohledu panují značné nejasnosti. Studie s nasazením kortikosteroidů (tedy s léky potlačující imunitou podmíněné zánětlivé procesy) totiž u těchto pacientů neprokázaly jejich pozitivní efekt.
Abych demonstroval výzvu, před kterou zdravotníci při zastavení šíření viru stojí, dovolil bych si zkráceně interpretovat průběh výše zmíněného přenosu infekce asymptomatickou ženou na její rodinu.
Dvacetiletá žena z čínského Wu-chanu bez symptomů navštívila 10. ledna rodinu v jihokorejském městě Anjang a 13. ledna doprovázela pět příbuzných na návštěvu jiného příbuzného, hospitalizovaného v místní nemocnici. Tam v té době nebyla přítomnost onemocnění Covid-19 potvrzena. Poté, co se u jejích příbuzných objevily příznaky nákazy, byla i tato žena hospitalizována a sledována. Do 11. února neměla zvýšenou teplotu, trávicí obtíže ani příznaky postižení dýchacích cest, jako jsou bolest v krku a kašel. CT hrudníku proběhlo hned dvakrát (27. a 31. ledna), pokaždé bez výrazné patologie. Její CRP a počet lymfocytů byly v normě. PCR vyšetření na přítomnost viru bylo negativní 26. ledna a pozitivní až při opakování 28. ledna. U všech pěti nakažených členů rodiny se projevily příznaky infekce, u dvou dokonce těžký zápal plic.
Hodně ošklivá chřipka
Zmíněné vlastnosti nového koronaviru jsou pro nás velmi nebezpečné. Ne proto, že by virus zahubil podstatnou část nakažených, to nedělá. Viry, které ve velkém zabíjejí své hostitele, totiž nejsou evolučně příliš úspěšné. Náš koronavirus má něco lepšího: jeho vlastnosti mu umožňují efektivně se šířit v populaci a nakazit velký počet lidí.
Výše uvedenou letalitu dvě procenta, což znamená smrt dvou lidí ze sta nakažených, udávají čínské studie, analýza vědců z Imperial College London tuto hodnotu odhaduje ještě nižší (okolo jednoho procenta). Nicméně určit letalitu přesně je u onemocnění Covid-19 obtížné, protože při počítání celkového počtu nakažených můžeme snadno opomenout nediagnostikované jedince s mírnými příznaky, o nichž dnes vůbec víme, takže skutečná letalita viru je pak nižší. Tento odstavec plný nejistot můžeme shrnout slovy, že letalita Covid-19 je velice nízká.
Problémem je právě to, že řada lidí má příznaky mírné, což vede k nerozpoznání nákazy, již není možné odlišit od běžné respirační infekce. Mediálně propagovaná kontrolní stanoviště na letištích s měřením teploty jsou neefektivní, protože řada nakažených nemá dlouhou dobu od nákazy vůbec zvýšenou teplotu.
Na druhou stranu u velkého procenta lidí (cca dvaceti procent) virus způsobuje výše zmíněné těžší příznaky, čímž je na pár týdnů vyřadí z pracovního procesu nebo si u nich vyžádá hospitalizaci na monitorovaných lůžkách s náročnější léčbou (kyslíková terapie, nitrožilní hydratace, antibiotická léčba bakteriálních superinfekcí apod.). Počítají-li se v určité oblasti počty nakažených na desítky a stovky, neděje se nic hrozného. Je to prostě taková hodně (hodně, hodně, hodně) ošklivá chřipka, kterou místní zdravotnický systém bez větších problémů zvládne. Skutečné potíže vzniknou tehdy, když se virus v určité oblasti vymkne kontrole a nakažených se v krátkém časovém úseku objeví tisíce (nebo desetitisíce), jako se tomu stalo v nešťastném Wu-chanu.
A co přesně se tam přihodilo? Nic, co by se nemohlo odehrát kdekoli jinde. Nejdříve nebyla infekce novým koronavirem rozpoznána, pak se úřady podle všeho snažily informace tutlat a ve chvíli, kdy si skutečné nebezpečí uvědomily, bylo pro město Wu-chan pozdě. Nechci Čínu kritizovat, po bitvě je každý generál, zareagovat na tuto hrozbu včas a správně je extrémně obtížné.
Původně koronavirus působil jako nepříjemná, nicméně zvládnutelná infekce, nyní je ale na spadnutí celosvětová pandemie. Vše navíc komplikuje tajnůstkářství totalitní Číny nebo chaos v Íránu. Jak na vzniklou situaci pohlížejí lékaři? A co podle nich bude dál?
Viry, které ve velkém zabíjejí své hostitele, nejsou evolučně příliš úspěšné. Náš koronavirus má něco lepšího: jeho vlastnosti mu umožňují efektivně nakazit velký počet lidí.
Vraťme se ale k tématu. Když zodpovědným místům došlo, co se začíná ve městě odehrávat, bylo již nakažených velké množství a infekce se rychle šířila dál. Narůstající počty nemocných spolu s panikou vedly k náhlému přetížení zdravotnických zařízení a to společně s onemocněním části zdravotníků způsobilo dočasný prudký pokles kvality diagnostiky a péče.
Řada pacientů s těžším průběhem onemocnění Covid-19 (nebo jinými závažnými chorobami) kvůli tomu nedostala adekvátní terapii, případně zůstala zcela bez pomoci. Nemocnice se zaplnily panikařícími lidmi, a místo aby efektivně pomáhaly, se samy staly ohnisky infekce. Jedna z prvních čínských studií věnujících se případům koronaviru jasně uvádí, že významný počet nemocných se zřejmě nakazil právě ve zdravotnických zařízeních.
Čína je totalitní stát a kompletní rozsah tragédie se kvůli informačnímu embargu asi nikdy nedozvíme, ale množství utrpení, které si obyvatelé Wu-chanu minulé týdny prožili, si lze přesto představit. Ze jmen mrtvých, která pronikla i do našich sdělovacích prostředků, můžeme zmínit pět zdravotníků – úřady perzekvovaného lékaře Li Wen-lianga (bylo mu 33 let), ředitele jedné z nemocnic Liou Č’-minga (51 let), lékařku Siou S’-S’ (29 let), lékaře Pcheng Jin-chua (29 let) a lékaře Chuang Wen-ťüna (41 let).
Mnoho lidí srovnává závažnost onemocnění Covid-19 se sezonní chřipkou a vysvětluje naše obavy z nového koronaviru strachem z neznámého. Strach z nové neprobádané nemoci jistě v obavách roli hraje, to je pravda. Proč ovšem v počátečním nekontrolovaném průběhu nákazy Covid-19 došlo ve Wu-chanu k tak rychlému kolapsu zdravotní péče? Něco takového se při běžných epidemiích chřipky přece nestává.
Jak by to bylo u nás?
Převedu zmíněný problém na ČR a vezmu si konkrétní příklad z místa svého bydliště, abych nechodil zbytečně daleko. Nemocnice Havlíčkův Brod je okresní nemocnice, má celkem 534 lůžek, z čehož cca 50 lůžek připadá jednotce intenzivní péče (JIP) a anesteziologicko-resuscitačnímu oddělení (ARO) pro spádovou oblast čítající přibližně 100 000 obyvatel.
To je dost dobré, řada nemocnic na Vysočině takovou kapacitu nemá. Kromě toho nejde o zastaralou pavilonovou nemocnici, většina lůžek se nachází uvnitř jedné moderní budovy, což je při péči o nemocné další velká výhoda. Celkově jde z pohledu okresních nemocnic o nadstandardní zdravotnické zařízení. Těch 50 lůžek na JIP + ARO umožňuje monitoraci pacientů a intenzivní terapii, pro některé nemocné (zejména na ARO) je možné zajistit umělou plicní ventilaci, kontinuální dialýzu apod.
Těžší případy mohou při krizové situaci s trochou improvizace ležet i na standardních lůžkách, ovšem ne na všech. Ne všude je totiž možné zajistit oxygenoterapii a ne na každém oddělení je personál zvyklý se rutinně starat o pacienty v těžkém, až kritickém stavu. Například na oddělení interním jsou na péči o osmdesátiletého, těžce dušného pacienta zvyklí, na oddělení rehabilitace nikoli.
Drakonické, ale účinné
A teď si představte, že během 2–3 týdnů onemocní „jen“10 000 lidí ve zmíněné spádové oblasti (tj. zbylých 90 000 se nenakazí). Víme, že asi u dvaceti procent nakažených infekce Covid-19 probíhá těžším způsobem, to máme přibližně dva tisíce lidí vyžadující akutní lůžkovou péči. K tomu budou přicházet vyděšení lidé, které budete muset selektovat, a pak pochopitelně celoroční plynulý proud akutních pacientů vyžadujících hospitalizaci nesouvisející s onemocněním Covid-19. A na to všechno máte těch 534 lůžek, z nichž část nepůjde pro těžké stavy efektivně použít, přičemž další část je celoročně zaplněna zmíněnými pacienty s nejrůznějšími „běžnými“chorobami vyžadujícími hospitalizaci.
Takže když v takovém případě dáte dohromady tři sta lůžek k zajištění účinné péče, budete rádi. A na rozdíl od Číny je dost nepravděpodobné, že vám Česká republika za týden postaví za humny novou vojenskou nemocnici s kapacitou
Organizace ošetření, laboratorního vyšetření a předávání informací v případě pacientů nakažených možnou zavlečenou infekcí novým koronavirem Kritéria hodnocení onemocnění Covid-19
řekněme pět set lůžek a s vojenským personálem. Kromě toho by byla většina českých nemocnic ve zhoršeném personálním podstavu vinou nevyhnutelné nákazy, která by postihla část zdravotnického personálu.
Čína na počínající katastrofu reagovala rozsáhlou mobilizací celé společnosti s obdivuhodným odhodláním. Podniknutá opatření nemají v moderní době obdoby. Zahrnují přísnou karanténu, izolaci celých měst, omezení dopravy, zákazy vycházení, dezinfekci veřejných prostranství, zákazy společenských akcí a další.
Oficiální rétorika se v řadě ohledů nese ve vojenském duchu (boj s infekcí, vítězství nad virem apod.) a Čína se skutečně chová, jako by s onemocněním Covid-19 vedla klasickou válku. Kdo viděl nějaká uniklá videa z epicentra nákazy, může potvrdit, že bojovou zónu to skutečně připomínalo – vozidla a drony rozprašující dezinfekci v ulicích, vůči lidem bez roušek jsou uplatňována násilná opatření, násilná jsou i vynucování zákazu vycházení, povinná izolace, zatýkání.
Pro Evropana jde o nezvyklý a nepříjemný pohled, pro místní obyvatele je to smutná realita. Tato opatření, ač se dají označit za drakonická, ale mají svůj význam a mohou šíření nákazy alespoň zpomalit. Ve 30. letech minulého století se během španělské občanské války říkalo, že u Madridu se bojuje za Prahu. Z tohoto pohledu se v posledních měsících za Prahu a další města bojovalo právě ve Wu-chanu. A tamním zdravotníkům i zbytku obyvatelstva za to patří dík. Čím více nám Čína získala času nutného k vývoji vakcíny, tím lépe pro nás.
Epidemii v Číně se alespoň dle oficiálních čísel podařilo ve druhé polovině února zpomalit, cenou za to však budou obrovské ekonomické ztráty, které pocítí nejen Čína, ale i světová ekonomika. Problémem posledních dní je však nárůst nakažených lidí v jiných státech, které zřejmě nebudou schopny reagovat podobně tvrdými a organizovanými opatřeními jako Čína.
Italsko-íránské varování
Varovný je hlavně vývoj situace v Jižní Koreji, Japonsku, Íránu a v Itálii. Velkým otazníkem je především Írán, kde je nákaza hlášena z vícero velkých měst a poměr nakažených a mrtvých zatím vůbec neodpovídá předpokladům (mrtvých je ku prokázanému počtu nakažených příliš mnoho).
Z toho plyne riziko, že je v Íránu vysoký počet infikovaných, o nichž nikdo neví. Zdravotnictví v Íránu nebude na vysoké úrovni a efektivita jejich opatření je přinejmenším sporná. Příznačná je epizoda s viditelně nemocným tajemníkem tamního ministra zdravotnictví, který byl bez ochranné roušky na tiskové konferenci a Covid-19 byl u něj potvrzen hned následující den. Podobně působí vyjádření íránského prezidenta Rúháního, který odmítl karanténu postižených měst.
Poměrně nečekaně se situace vyvinula v Itálii. Ještě před několika dny tam byli pouze tři prokazatelně nakažení, nyní se jejich počty počítají na stovky včetně nemocných zdravotníků, desítky lidí vyžadují péči na JIP a objevují se první mrtví. Otázkou je epidemiologická situace v milionovém Miláně, protože někteří nemocní v jiných státech nedávno navštívili právě toto město.
Zprávy to rozhodně nejsou příznivé a osobně se obávám, že již nyní můžeme mluvit o propukající světové pandemii. Přirovnal bych toto období k tichu před bouří, kdy se epidemie šíří ještě nepozorovaně a jen místy ji dokážeme odhalit v podobě většího nápadného ohniska. Skutečné počty nakažených budou již dnes zřejmě řádově vyšší, ale zatím se u nich neprojevily příznaky, ty se objeví teprve za sedm až čtrnáct dní.
Ještě před měsícem bych podobná slova považoval za nemístný pesimismus, ale virus je mnohem nakažlivější, než jsme tehdy předpokládali. Navíc v řadě zemí mimo Čínu již vznikla nová ohniska infekce (včetně Evropy jako v Itálii), jež v této chvíli již nejsou plně pod kontrolou. Velkým pozitivem však nadále zůstává, že nikde na světě se zatím situace nevyhrotila jako ve Wu-chanu.
Další vývoj není lehké předpovědět. Pokud se vlastnosti viru nezmění, první prokázané případy se v ČR dříve nebo později objeví, tomu nebude možné zabránit. Boj s epidemií se v zásadě vede ve dvou fázích, které se překrývají. První fáze bude spočívat v zabránění vzniku větších ohnisek epidemie na našem území, tj. jedince podezřelé z nákazy bude nutné rychle oddělit od zdravé populace, vyšetřit a prokazatelně nakažené léčit za přísné izolace. Bohužel SARS-CoV-2 má takové vlastnosti, že zastavit nákazu v této fázi bude krajně obtížné.
Po vzniku větších ohnisek nákazy nastupuje fáze číslo dvě, kdy se kromě dalšího šíření infekce primárně snažíme udržet zdravotnický systém v chodu a co nejvíc omezit ztráty na životech. Tíhu na sobě v takové chvíli ponesou zdravotníci primární péče (ordinace praktických lékařů, lékaři a sestry pohotovostních služeb a zaměstnanci záchranné služby) a zaměstnanci nemocničních zařízení. A právě tyto složky musí být na riziko epidemie personálně a materiálně připraveny, v tom vidím hlavní úlohu státu. Pokud bude toto splněno, můžeme být spokojeni. Více v tomto ohledu udělat nelze.
Hlavně zůstat v klidu
Pokud jde o nás, běžné občany, nemůžeme udělat nic zázračného. Důležité je zachovat klid, nepanikařit, řídit se zdravým selským rozumem a chovat se ohleduplně k ostatním. Máme-li příznaky infekce dýchacích cest, neměli bychom zbytečně chodit do společnosti a při kašli bychom si měli zakrývat ústa. Kdyby se lidé trpící kašlem naučili nosit na veřejnosti roušky, bylo by to skvělé, ale v našem státě na to nejsme zvyklí a asi se to jen tak snadno nenaučíme.
Má-li někdo důvodné obavy z nákazy onemocněním Covid-19 (příznaky v kombinaci s pobytem v rizikové oblasti), měl by telefonicky kontaktovat svého lékaře, místní hygienickou stanici či infekční oddělení a uposlechnout jejich doporučení. Mezi 9. a 21. hodinou pak lze denně kontaktovat infolinku na SZÚ s telefonním číslem 724 810 106. Pokud naše úřady vyhlásí konkrétní hygienicko-epidemiologická opatření, měli bychom se jimi bez odporu řídit. Budou-li zdravotnická zařízení v určité oblasti přetížená nemocnými lidmi, je nutné se vyhnout návštěvám lékařů kvůli banalitám. A podobných příkladů lze vymyslet víc.
Celkově platí, že pokud se podaří zabránit panice, máme z poloviny vyhráno. Opravdu se nejedná o jakousi obdobu středověkého moru – a znovu zdůrazňuji, že drtivá většina nakažených infekcí novým koronavirem přežije, a to i bez nutnosti hospitalizace v nemocnici.
Situace se poslední dny vyvíjí velice rychle a ne vždy přehledně. Existuje i možnost, že dojde k útlumu nákazy a ČR zůstane prakticky nezasažena, případně tu epidemie proběhne oproti Číně velice mírně. Máme na své straně řadu výhod – náš systém primární zdravotní péče a hygienická opatření jsou lepší než v Číně, naši chroničtí nemocní bývají dobře kompenzováni a mimo jiné máme dobrou kvalitu ovzduší s nižším výskytem chronických plicních chorob.
Na druhou stranu máme vyšší průměrný věk obyvatel, což s sebou nese zvýšený počet rizikovějších seniorů. Bohužel je nutné poznamenat, že i kdyby nákaza ČR ušetřila, můžeme být tvrdě zasaženi hospodářsko-ekonomickými důsledky epidemie, jejichž rozsah si v této chvíli ještě nedokážeme představit.
Jak platí u každé výzvy této velikosti, měli bychom doufat v nejlepší, ale být pro jistotu připraveni na nejhorší.
Časté je srovnání koronaviru s chřipkou. Proč ovšem ve Wu-chanu došlo k tak rychlému kolapsu zdravotní péče? Něco takového se při epidemiích chřipky přece nestává.
Opravdu se nejedná o obdobu středověkého moru. Drtivá většina nakažených infekcí novým koronavirem přežije, a to i bez nutnosti hospitalizace v nemocnici.
Autor je internista a popularizátor medicíny, výhradní autor webu Stefajirt.cz