Kvůli viru šli stranou jiní pacienti.
Jan Beroušek (46)
Lékař Jan Beroušek patří ke zdravotníkům, kteří v první zdravotnické linii stojí v té úplně nejpřednější. Vede lůžkovou část kliniky intenzivní péče v pražské motolské nemocnici, v probíhající pandemii má na starosti covidní pacienty a rozumí mimo jiné právě plicím, kde respirační onemocnění páchá škody, ničí tkáň. „Zánět může plíce úplně zdevastovat. Je to podobné, neříkám stejné, jako u chřipky. Pro lékaře z oboru intenzivní medicíny představuje koronavirus úplně stejný přístup k léčbě,“říká v rozhovoru pro LN.
LN Jste po noční službě. Máte v současnosti víc práce?
Není jí více. Složení pacientů ani jejich počet se výrazně nemění, jen je pro mě teď práce rozdělena mezi klasické resuscitační oddělení a jeho oddělenou druhou část, kam soustředíme pacienty s covid-19, kteří mají těžké respirační selhání a potřebují ventilační podporu.
LN Kolik takových pacientů nyní máte?
Toho času jsou tam čtyři. Dva v kritickém stavu a dva se výrazně zlepšují (rozhovor vznikal 22. dubna – pozn. red.). Všichni mají přidružené choroby. Ty typické, zvyšující riziko koronavirové infekce. Jsou to obezita, cukrovka, jeden pacient má hematoonkologické onemocnění a jeden chronickou obstrukční plicní chorobu. Takže skutečně predisponující faktor k tomu, aby virus měl prostor se dobře a „kvalitně“množit.
LN Proč zrovna zmíněné neduhy zvyšují riziko, že u nemocného nákaza proběhne agresivně?
Cukrovka zasahuje celý organismus. Cévní systém, krevní oběh, tkáně. Má vliv i na imunitní systém. Jsou to lidé, kteří mají menší schopnost bránit se infekčním chorobám. A mají i další přidružená onemocnění související s cukrovkou. Obezita zatěžuje srdce, je spojena s vysokým tlakem. Lidé s výraznou nadváhou mívají diabetes druhého typu, takže to je provázané. Už termín plicní choroby hovoří sám za sebe. A onkologická onemocnění vedou k vyčerpávání organismu a imunitního systému. Zmíněné predisponující faktory jsou vlastně stejné jako pro chřipku nebo jiná virová onemocnění. Vždycky zvyšují riziko nějaké nákazy, související třeba s pneumonií (zápal plic – pozn. red.).
LN Říkáte „stejné jako pro jiná virová onemocnění“. Jak časté je u jiných onemocnění selhávání dechu ve srovnání s covid-19?
Covid se v podstatě neprojevuje výrazně jinak ve vztahu k plicím než jiná virová plicní onemocnění. Působí změny, které jsou, zjednodušeně řečeno, podobné chřipce. Pokud dojde k výraznému namnožení viru v organismu, dojde k rozvoji zánětu, což je naše obranná reakce. Někdy ovšem může dojít k nekontrolovatelnému „přebujení“zánětlivých procesů. Pak dochází k sekundárnímu selhávání dalších orgánů. To může nastat u chřipky, ale i jiných typů virových onemocnění. Průběh nespecifických imunitních reakcí není rozdílný. Jen někdy může být, na rozdíl od chřipky, prudší.
LN Proč se někdo s virem popasuje relativně snadno – a jiný skončí na plicní ventilaci?
Průběh onemocnění vyvolá buď zánět, který je lokalizovaný a člověk se z něj postupně vyléčí. Nebo může dojít ke zhoršování stavu až k syndromu akutní dechové tísně (známý také jako ARDS – pozn. red.). Dochází k přestupu vody do plicních sklípků, hromadí se tam bílkoviny a postupně dochází ke snížení poddajnosti plic. Následně nejsme schopni odstranit oxid uhličitý a dobře okysličit svůj organismus. Pak není jiné pomoci než pacienta napojit na přístroj pro umělou plicní ventilaci. Pokud ovšem je „agresivita“plicní ventilace příliš vysoká, pacientovi může ventilátor poškodit plíce.
LN Jak k tomu dojde?
Existuje ventilátorem indukované plicní poškození. To je medicínský pojem, kdy špatně zvolenou ventilační technikou a přetížením plic můžeme napomáhat k zánětlivým změnám, které opět mohou vést až k ARDS. Proto je třeba techniku skutečně pečlivě volit. A když není jiná cesta, jediná další možnost je napojit pacienta na mimotělní membránovou oxygenaci (přístroj, který pacientovi okysličuje krev, známý pod zkratkou ECMO – pozn. red.).
LN ... která je pro něj v tu chvíli méně škodlivá než ventilátor, protože plíce tak nezatěžuje. Je to tak?
Přesně. Když nahrazujeme orgánové funkce, děláme to proto, abychom poškozený nebo nemocný orgán odlehčili. A musíme zvolit postup, který to umožní. Plicní ventilaci proto používáme u lidí, kteří nejsou schopni sami okysličit svůj organismus. Pokud by je ale naopak už zatěžovala, přijde na řadu membránová oxygenace.
LN Vidíte – a já jsem si jako laik původně myslel, že ECMO je pro organismus těžší zásah než plicní ventilace a že může v důsledku přinést horší vedlejší efekty. Takže to tak není?
V dnešní době se ECMO u respiračního selhání využívá čím dál více. A nejen u něj. Je to technika, která by se měla provádět v centrech pro ni určených. Jestliže je zdravotnický tým vycvičený, je jeho zavedení rutina. Asi jako když napojujete pacienta na dialýzu. Ale i ECMO má samozřejmě svoje rizika a komplikace. Díky mimotělnímu okysličování však umožníte plíci, aby si odpočinula a zotavila se.
LN Na záběrech z italských nemocnic, které se potýkají se značným počtem nakažených, se objevují pacienti ležící v neobvyklé poloze na břiše. To je speciální lékařská metoda?
Je to takzvaná pronační poloha. U určité skupiny pacientů má velký efekt. Zjednodušeně řečeno při ní dochází k otevření plicních sklípků, které byly předtím zkolabované, a ke změně prokrvení plic. Tím se zlepšuje jejich schopnost okysličit organismus.
LN Jak dlouho v té poloze musí nemocný ležet, aby se její přínos projevil?
Klidně i dvanáct, šestnáct hodin i déle. Pak se otáčí nazpátek, provede se hygiena… Takováto změna polohy se často provádí opakovaně, když má efekt. Pokud ovšem nezaberou tyto metody, které už patří do kategorie rescue postupů (určených pro záchranu života – pozn. red.), opět se přibližuje napojení na ECMO.
LN Můžou se plíce zánětem zdevastovat úplně?
Ano. Je to v případě, kdy zánětlivý proces vede k fibrotizaci, vazivové přestavbě, nebo destrukci plíce. Pokud se rozvine syndrom akutní dechové tísně, proběhne v několika fázích. První je otok plic. V dalších fázích se v plicích hromadí i vazivové buňky, kolagen. Tyto buňky – když zánět probíhá intenzivně – způsobí takzvanou fibrotizaci plic. To znamená, že se určitá plocha plic přemění ve vazivo. A už nikdy nebude fungovat pro dýchání. Současně ve všech fázích probíhají procesy, které se snaží plíce reparovat, uzdravit.
LN Jak daleko to může zajít?
Pokud dojde k většinové vazivové přestavbě plic, pak není možnost okysličit organismus. Lidé umírají na těžké respirační selhání v kombinaci se sekundárními obtížemi. Protože v těle probíhá obrovský zánět, je oslabené a může dojít například k bakteriální superinfekci. Nebo zemřou na multiorgánová selhání. Naopak pokud je fibrotizace jen částečná, pacient se uzdraví, může mít ale trvale sníženou kapacitu plic.
LN Když pacient zemře skutečně „na covid“, tak se udusí?
Pokud se nezajistí dýchací cesty, pacient se udusí. To je smrt na covid bez léčby.
LN U jaké skupiny nakažených to může dojít až tak daleko?
Nedá se to úplně odhadnout. Nákaza tímto typem koronaviru podle statistik v osmdesáti procentech případů proběhne jako úplně běžná viróza. Každý z nás má nějakou genetickou dispozici. Díky ní se umí vyrovnávat s infekcemi, otravou krve, nemocemi. Jsou i mladí jedinci, u nichž může dojít k plicnímu selhání. Například proto, že mají nějaké onemocnění, vadu, jen o ní dosud nevědí. Třeba autoimunitní onemocnění. Nebo jejich imunitní systém může na covid zareagovat přemrštěně.
LN Orgány mohou selhat nejen nedokysličením, ale vlivem přehnané imunitní reakce.
Od roku 2014 vedoucí lékař
■
lůžkové části Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Fakultní nemocnice v Motole.
Na klinice působí od roku 1999.
■
Je absolventem 3. lékařské
■
fakulty UK v Praze, obor všeobecné lékařství s preventivním zaměřením.
Publikoval v impaktovaných
■
a recenzovaných časopisech i lékařských monografiích.
Ve volném čase sportuje, jezdí
■
na motorce, vyráží do hor.
LN Jak to, že v nás virus může být i dva týdny, aniž bychom o něm věděli?
Vstoupí do těla a najde si buňky, kde se v klidu množí. Nejsnadnější cesta je přes dýchací cesty. Právě v nich máme ve zvýšené míře receptor, vstupní bránu do buněk, na který se koronavirus naučil velmi těsně navázat. Jde o receptor pro angiotenzin konvertující enzym II (membránový protein působící na krevní tlak – pozn. red.). Přes tento receptor virus vstoupí do buňky a přesně v tu chvíli se na nějakou dobu imunitnímu systému ztratí a množí se. Vazebná místa pro koronavirus jsou například i ve střevní sliznici, proto mohou být při onemocnění covid-19 i zažívací obtíže. Zvýšený počet těchto receptorů může být i u kuřáků.
LN Několikrát jste zmínil srovnání s chřipkou. Poškodí covid-19 organismus víc než chřipka a má těžší průběh?
Je to podobné. Nechci říct stejné, protože u nového viru teprve získáváme data a možná působí v organismu více změn, než doposud víme. Pro lékaře z oboru intenzivní medicíny ale představuje úplně stejný přístup k léčbě, týkající se jak umělé plicní ventilace, tak vnitřního prostředí organismu… Obecně v intenzivní péči jsou skupiny lidí, které jsou rizikovější, mají komplikovanější průběhy stonání a mají nižší pravděpodobnost přežití. Naše populace stárne. Vyvíjí se intenzivní medicína, stejně tak onkologická léčba. Pacienti, kteří dříve nepřežívali, dnes žijí. Ale za cenu toho, že jejich organismus má limitované fyziologické rezervy. Ty nás předurčují k tomu, jak se vyrovnáváme s kritickým onemocněním. Máme-li jich málo, máme menší šanci se vyrovnat se závažnou nemocí. Jsme-li zdraví, sportujeme, máme kvalitní životní styl a potká nás něco, co vyčerpává fyziologické rezervy, odebere to z naší kapacity, ale máme větší šanci přežít. Kritické stavy, jež řeší intenzivní medicína, ve velké míře odebírají právě tyto rezervy.
Pacient, který je nemocný – a je jedno, jestli cukrovkou, onkologicky, chronickým plicním onemocněním –, je vždycky rizikový. Velmi špatně se vyrovnává s jakoukoli infekcí. A je jedno, jestli jde o covid, chřipku, metapneumovirus (další z řady virů vedoucích k těžkým respiračním potížím – pozn. red.) nebo bakteriální zápal plic.
LN V médiích vidíme záběry z Itálie, Španělska a dalších zemí, kde příliv pacientů s koronavirem přetížil některé nemocnice. Máte čas sledovat, proč se to stalo?
Mohu vycházet jen z běžně dostupných informací. Zdá se, že v těch oblastech byla situace podceněna. Nepřijali opatření, která by zabránila přenosu viru mezi lidmi. Tím došlo k velkému nárůstu počtu nakažených. Jak si zaplníte nemocnice, dojdou vám kapacity. Stejně tak přístroje. Dále musíte mobilizovat lékaře, kteří se na tento druh onemocnění a léčby nespecializují. Pak dochází k tomu, že je péče o pacienty limitována. Jak technikou, tak znalostmi lékařů.
LN Jak jste se přetížení bránili v Motole? Zastavovali jste přísun jiných pacientů, brzdili výkon některých zákroků?
Příjem konkrétně na naše oddělení jsme nijak neomezovali. S covid-19 je spojeno hlavně větší soustředění sil na léčbu tohoto onemocnění. Teď je hlavně důležité, aby se nezapomnělo na ostatní pacienty. A k tomu tak trochu došlo. Pořád jsou tady mezi námi pacienti onkologičtí nebo ti, kdo mají problémy jiného typu.
LN To se opravdu stalo?
Péče se zpomalila. Lidé se teď kolikrát i bojí chodit do nemocnic, takže svoje nemoci přecházejí nebo ze strachu neřeší. Cílem proto je, aby se chod nemocnic vrátil do normálu. Ano, každá z nich měla omezený provoz. A souviselo to s tím, že nikdo nevěděl, co přijde. Teď je ovšem potřeba opatření mírnit. Myslím, že všichni lékaři si uvědomují, že riziko jiných onemocnění, než je covid, a riziko stonání pacientů s nimi se tak trochu upozadilo. A varují – já se k tomu jednoznačně přidávám – před tím, aby se toto dál nestávalo. A aby se péče směřovala i na další pacienty.
LN Zaznamenal jsem, že se kvůli přijatým opatřením někde čeká na operace, onkologičtí pacienti zase na screeningy. Nebo jsou lidé vyzýváni, aby do nemocnic nyní „zbytečně“nechodili. V čem dělají bezpečnostní opatření problémy zdravotnímu systému?
Péče o onkologické pacienty se v naší nemocnici nezastavila. Zpomalila se, ale funguje. Protože si všichni uvědomují, že o ně je třeba pečovat kontinuálně. Snížily se ale kapacity nemocnice. Musela se udělat epidemiologická opatření, aby při příjmu pacienta, který potřebuje chirurgický zákrok a u kterého se zjistilo, že je covid pozitivní, nedošlo k nakažení jiných pacientů. To snížilo lůžkové kapacity a přenáší se to i na možnosti nemocnice se ve velkém objemu postarat o nemocné.
Nicméně se je stále snažíme přijímat a jejich problémy řešit. I když třeba omezeně. A stejně tak to mají v jiných nemocnicích. U nás třeba nadále probíhají transplantace plic. Tím chci ilustrovat, že se snažíme tu medicínu dělat tak, abychom se postarali o všechny, byť máme třeba omezeny lůžkové kapacity.
Myslím, že všichni lékaři si uvědomují, že riziko jiných onemocnění, než je covid-19, a riziko stonání pacientů s nimi se tak trochu upozadilo
LN Pomyslné zdi bezpečnostních opatření by tedy měly postupně padnout?
Opatření v nemocnici musí zůstat tak, abychom snížili riziko přenosu na pacienty a personál na minimum. Ale aby se postupně rozjížděla péče o všechny ostatní. Restrikce je potřeba snižovat. Příjem pacientů, kteří jsou nemocní koronavirovou infekcí, není tak velký a nárazový. Nemocnice má proto kapacitu věnovat se i dalším. Také přístrojová technika je v Česku dostupná. Jsme na tom určitě lépe než v jiných zemích. V Motole došlo k přesunu části techniky na naše covidové pracoviště, ale jsme stále plně vybaveni a plně schopni se postarat o další pacienty.