„Práce patologů dnes už většinou není pitvání. Blokuje ho zákon“
PRAHA Letos uplynulo dvacet let od chvíle, kdy Pavel Dundr začal se svou profesí. „Patologové už dnes moc nepitvají,“říká nynější přednosta Ústavu patologie Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.
Co obnáší práce patologa? Asi to není jen pitvání mrtvol?
Patologie už pitvání téměř vůbec není, i když obecná představa je, že patolog převážně pitvá. Hlavní náplní naší práce je dnes vyšetřování pro živé pacienty.
Co to znamená?
Vyšetřujeme tkáně a buňky nemocných pacientů pod mikroskopem. Například v našem pracovišti (Ústav patologie 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, pozn. red.) provádíme bioptická vyšetření tkáňových vzorků pro čtyřiadvacet tisíc pacientů a cytologická vyšetření buněk pro pět tisíc nemocných ročně. Pitev jsou jen desítky.
Co přesně vyšetřujete?
Ta vyšetření jsou zaměřena na diagnostiku celého spektra nejrůznějších nemocí. Důležitá jsou třeba nádorová onemocnění – bez morfologické diagnózy není možná onkologická léčba.
Co to přesně znamená?
U každého pacienta s nádorovým onemocněním musí lékaři provést nejdříve bioptické či cytologické vyšetření. Teprve potom mohou zahájit onkologickou léčbu. Dnes už také děláme vyšetření, která nám prozradí, jak bude nádor na moderní biologickou léčbu reagovat. Znovu opakuji, bez správné diagnózy nelze správně léčit.
Pitvy už tedy zabírají menšinu vašeho času? Kolik jich ročně uděláte?
V prvé řadě je nutné zmínit, že zákon stanovuje čtyři druhy pitev a jen jednu z nich, pitvu patologicko–anatomickou, provádíme na pracovištích patologie. Ostatní se týkají pracovišť soudního lékařství a anatomie. My jsme vloni provedli dvaasedmdesát pitev dospělých zemřelých. K tomu je však nutno přičíst ještě další pitvy prováděné ze zákona u potratů, mrtvě narozených dětí a dětí ve věku do 18 let.
To číslo se za poslední roky prý dost změnilo...
Ano, v souvislosti s novým občan- ským zákoníkem došlo k zásadnímu poklesu počtu prováděných pitev.
Jak velký ten pokles je?
V roce 1995 jsme dělali kolem devíti set pitev zemřelých dospělých ročně. V posledních letech, ještě před nástupem platnosti nového občanského zákoníku, docházelo ke spontánnímu snižování počtu pitev. V roce 2013 to bylo už jen 309 pitev zemřelých dospělých.
Co způsobilo tento pokles?
Souviselo to s rozvojem diagnostických možností. K pitvě byli určeni opravdu jen zemřelí, u kterých byly zákonné důvody nebo nejasnosti v základním onemocnění, jeho komplikacích či diagnostickém a léčebném procesu.
A za co může nový zákoník?
Je to tak, že v současné době vycházíme ze dvou zákonů – zákona o zdravotních službách a z nového občanského zákoníku. Zákon o zdravotních službách nám říká, kdy pitvu provést musíme, kdy je povinná. A to jsou teď jediné pitvy, které na patologii provádíme. Občanský zákoník totiž podle výkladu některých právníků předpokládá u zemřelých automatický nesouhlas s pitvou. A tím se nyní řídí všechny fakultní nemocnice. Takže kromě pitev definovaných zákonem o zdravotních službách jako povinných bez souhlasu zemřelého jiné pitvy neprovádí.
To znamená, že by vám dotyčný musel s příchodem do nemocnice podepsat dokument, že pokud zemře, můžete jeho mrtvé tělo pitvat?
Přesně tak. A to je eticky velmi sporné. Z mého pohledu tedy nejsme schopni naplnit to, co se od patologicko–anatomické pitvy očekává. Její definice říká, že slouží ke zjištění základní nemoci a dalších nemo- cí, komplikací zjištěných nemocí a k ověření klinické diagnózy a léčebného postupu u osob zemřelých ve zdravotnickém zařízení smrtí z chorobných příčin. Jenže ze zákona povinné patologicko–anatomické pitvy nyní zahrnují pouze několik skupin pitev.
To jsou které?
Jsou to pitvy žen, které zemřely v souvislosti s těhotenstvím či porodem, u dětí do osmnácti let, u plodů z uměle přerušených těhotenství z důvodů genetické indikace či vrozených vývojových vad, pitvy u zemřelých, kterých se nějakým způsobem týkají transplantace či klinické studie, a pitvy těch, kteří zemřeli při operaci či při komplikacích navazujících na operaci.
A které pitvy tedy nyní nemůžete provádět?
Ty, které byly v minulosti nejčastější, tedy u zemřelých, kde jsou nejasnosti v základním onemocnění, nebo pitvy sloužící k objasnění nejasností v diagnostickém a léčebném postupu. Právní schizma však dokresluje, že existují i jiné právní výklady nového zákoníku – v některých nemocnicích, zejména malých, počet pitev nepoklesl tak dramaticky.
Proč jsou pitvy důležité?
Je to nenahraditelný mechanismus kontroly kvality diagnostické a léčebné péče, velmi důležitá zpětná vazba pro klinické lékaře. Dále je nutno zmínit i hygienicko–epidemiologické důsledky, například v případě nerozpoznaných infekčních onemocnění, jako je tuberkulóza. Ta může klinicky napodobovat nejrůznější jiná onemocnění a bez pitvy zůstane často nerozpoznána.
A to je časté?
Z posledních let před omezením pitev máme takových případů několik. Významná je pitva také pro po- zůstalé, kdy může například odhalit onemocnění, která mohou být dědičná či mít širší rodinnou vazbu, a upozornit pozůstalé na možná rizika. A pitva má i forenzní význam – třeba když dojde k nějakým stížnostem či soudním sporům s ohledem na případné zanedbání léčebné péče.
Pitva je asi důležitá i pro vzdělávání mediků...
To je další aspekt. Studenty lékařství na patologii učíme, jak chorobné změny vypadají, jaké mají komplikace, a to bez pitev lze jen těžko. Pitvy jsou důležité také při výchově budoucích patologů. Ke složení první postupové zkoušky v oboru musí budoucí patolog provést sto dvacet pitev. To by za dané situace nebylo možné.
Jak to tedy nyní děláte?
V současné době u nás máme v přípravě šest lékařů. Kdyby neměli dostatečné počty pitev z období před platností zákoníku, nemohli by k atestační zkoušce vůbec jít. A poslední dva roky jsme žádného absolventa nepřijali. Současný stav tedy narušuje i vzdělávání patologů, kterých je v ČR urgentní nedostatek.
Jaký to může mít dopad na obyčejné lidi?
Dopad je z mého pohledu velmi široký. V zemích s nízkým počtem provedených pitev je zdokumentováno snížení kvality diagnostické a léčebné péče. Obnáší to i mnoho dalších aspektů – výukou budoucích lékařů a patologů počínaje a forenzními aspekty konče.
Co způsobil nový občanský zákoník českým patologům a proč může mít negativní vliv na zdravotnictví? V rozhovoru odpovídá lékař Pavel Dundr.
Kdo vlastně může za omezení pitev? A konzultoval to s vámi?
Do pozadí vzniku nového občanského zákoníku nevidím. Bohužel s námi jako s odbornou společností to nikdo nediskutoval. Znění zákona a dopad byly pro nás velmi nepříjemným překvapením.
Co se dá se současným stavem dělat?
Společnost českých patologů ČLS JEP (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně, pozn. red.) připravila na jaře loňského roku ve spolupráci s legislativním odborem ministerstva zdravotnictví a zástupci České společnosti soudního lékařství a soudní toxikologie ČLS JEP návrh novely zákona o zdravotních službách, která by umožnila provádět pitvy v rozsahu před platností nového zákoníku.
V jaké je to teď fázi?
Myslím, že nedávno návrh prošel prvním čtením v parlamentu. Osobně jsem se ale začátkem roku 2014 domníval, že v tuto dobu již bude takto závažný problém dávno vyřešen. Mýlil jsem se.