Schizofreniky umíme hlídat na dálku
Lidská psychika je nevyzpytatelná, ale náš výzkum dovede označit nejohroženější pacienty, o které bychom se měli víc starat, líčí psychiatr Filip Španiel.
VNárodním ústavu duševního zdraví, který loni otevřeli v Praze Klecanech, pokročili výzkumníci v prevenci a léčbě psychotických onemocnění. Chtějí zlepšit vyhlídky nemocných a naopak zmenšit rizika, která někteří pacienti představují pro sebe i své okolí. Jak důležitá je objektivní diagnostika nemoci, ukazuje čerstvě případ Kevina Dahlgrena, který byl nepravomocně odsouzen na doživotí za čtyřnásobnou vraždu. Stejně jako tragédie ve smíchovském nákupním centru, kde ve čtvrtek žena ubodala náhodně vybranou zákaznici. Výzkumný tým pod vedením psychiatra Filipa Španiela se zaměřuje zejména na schizofrenii a další psychotické nemoci.
Podle amerického psychiatra Roberta Sadoffa slyšel i Dahlgren hlasy a nebyl schopen ovládat svoje chování. Dá se stoprocentně zjistit, že člověk schizofrenii nesimuluje?
Doufáme, že přesné stanovení diagnózy usnadní v blízké době zobrazovací metody, zejména magnetická rezonance ve výkonnější verzi, která nedělá jen obrázky mozku. Což je nutné zejména tam, když jeden odborník hovoří o duševní nemoci, zatímco druhý shledává poruchu osobnosti. Tak jako u Dahlgrena. Stejné to bylo i s norským masovým vrahem Breivikem. Na našem pracovišti takovou techniku máme.
Dahlgren podle české znalkyně trpí smíšenou poruchou osobnosti, která ovšem člověka nevyviňuje. Tu by šlo pomocí vašeho přístroje také potvrdit?
Nikoliv, poruchy osobnosti jsou vůbec speciální kategorií. V našem výzkumu se soustřeďujeme na onemocnění, která prokazatelně zanechávají v mozku stopu. Těmi jsou jednoznačně psychózy a mezi nimi zejména schizofrenie.
Diskutuje se i o nejčerstvějším případu, kdy psychiatricky léčená žena zavraždila náhodně vybranou oběť v obchodním domě TESCO na Andělu. Upřesnily by moderní zobrazovací metody diagnózu i u ní?
Neznáme detaily případu a stěží můžeme vynášet nějaké soudy. Dotyčná však podle médií prodělávala změnu pohlaví z ženy na muže. Čili musela předtím projít důkladným psychiatrickým vyšetřením. Navíc, kdyby byla psychotická, jistě by ji lékaři z Bohnic nepustili po 14 dnech nevyléčenou. Případ tragicky dokumentuje fakt, že lidská psychika je nevyzpytatelná. Ale pozor, vražd na náhodně vybraných nevinných obětech se dopouštějí mnohem častěji lidé, kteří nikdy psychiatricky léčeni nebyli. Musíme bránit duševně nemocné před stigmatizací.
Zpět k vašemu výzkumu. Snažíte se vytvořit projekt, který by na základě objektivního vyšetření dokázal určit, zda pacient trpí schizofrenií. Co všechno u nemocných zjišťujete?
Kromě obrázků mozku provádíme pomocí magnetické rezonance funkční či biochemické vyšetření, kdy zjišťujeme aktivitu mozku při řešení určitých úloh, nebo měříme koncentraci důležitých látek přímo v mozku, aniž bychom cokoliv odebírali. Veškerá data pak vložíme do počítače spolu s psychologickým vyšetřením, odběry, genetickými daty, daty z EEG. V našem rozsáhlém projektu chceme nejenom zpřesnit určení nemoci, snažíme se dokonce stanovit i její prognózu.
Jak jste na této cestě daleko?
V rámci studie ESO se nám podařilo takto vyšetřit už kolem tří set nových pacientů. Nejvíce jich máme mezi 18. a 25. rokem, u žen propuká nemoc o něco později. Tyto mladé lidi dlouhodobě sledujeme a vytváříme tak jednu z největších databází pacientů s první epizodou schizofrenie v Evropě. Představujeme si, že u diagnosticky nejasných případů a tam, kde chceme vědět, jak se bude nemoc dále vyvíjet, provedeme příslušná vyšetření, nakrmíme jimi databázi a obdržíme odpovědi na své otázky. To vše na základě pokročilých matematických přístupů.
Odkud tyto pacienty berete?
Máme spolupracovníky ve všech větších psychiatrických nemocnicích, zatím vyjma Moravy. Jakmile se někde objeví člověk s první epizodou, přivezeme ho k nám a provedeme mu veškerá vyšetření. Z tohoto obrovského množství dat chceme předpovědět, jestli si v budoucnu ten který pacient povede líp, nebo hůř. Můžeme tak předem označit ty nejohroženější, o které bychom se měli více starat.
Jenže někteří duševně nemocní nechtějí spolupracovat, což pak plodí tragické události.
Stávající praxe v naší zemi není dobrá. Existují prakticky jenom dvě podoby péče o duševní zdraví – hospitalizace, které jsou u schizofrenie neúměrně dlouhé. Navíc pak je pacient vypuštěn do světa, kde často zůstává bez dozoru. Následují občasné ambulantní kontroly, mezi tím téměř nic není.
Co by se hlavně mělo změnit?
Až na světlé výjimky zcela chybí dostupný komunitní model péče o duševně nemocné, který by se o pacienty staral v terénu. Pokud dnes nemocný přestane brát léky, nemusí to dlouho nikdo zjistit. V našem zastaralém systému psychiatrické péče mohou proto snadněji vznikat excesy podobné tomu ve Žďáru nad Sázavou, kde nemocná se schizofrenií pod vlivem nemoci a poté, co přestala užívat léky, zabila studenta. Změnit nevyhovující systém by měla probíhající reforma psychiatrie. Úplně odstranit riziko tragických událostí asi nebudeme umět nikdy. Nedovedeme propočítat, co ten který člověk udělá za hodinu.
Nastal nějaký posun v účinnosti léků?
Psychofarmaka, která vznikla v 50. letech minulého století, se v podstatě používají dodnes a ani v budoucnu se nedočkáme nějakého průlomu. Naštěstí se alespoň v posledních desetiletích objevily jejich novější varianty, které nemocní velmi dobře snášejí. Posun musíme hledat jinde.
Máte na mysli techniku?
Představte si ideální stav: každý nový pacient projde zmíněnou diagnostikou, která může určit prognózu nemoci. Tam, kde předpokládáme horší průběh, můžeme nasadit léky, které by mohly vést k příznivějšímu vyústění nemoci. Schizofrenie se vrací, proto je zapotřebí včas podchytit její relapsy. V tom nám dnes pomáhají i telemedicínské aplikace, tedy dálkový přenos lékařských informací využívající mobilních telefonů, případně aktigrafický přístroj podobný hodinkám.
Jak takové „hodinky“fungují?
Pacient přístroj nosí nepřetržitě na ruce a on během noci odešle na centrální server informaci o změně charakteru jeho spánku. Zhoršený spánek totiž signalizuje, že nemoc může znovu udeřit. Velmi se nám také osvědčil systém, kdy pacienti každý týden vyplňují esemesku. V desetibodovém dotazníku oznámkují svůj stav od nuly do čtyřky. Systém výsledek zanalyzuje a podle speciálního matematického logaritmu určí riziko ataku nemoci.
Co se děje, když je hrozba nejvyšší, oznámkovaná čtyřkou?
Při vysokém riziku přijde okamžitě e-mail lékaři, který třeba jen nepatrně zvýší medikaci. Když jsme tento program představili v Japonsku, tamní lékaři v nezávislé studii zjistili, že pokud pacient odesílá SMS zprávy spolehlivě, snižuje se riziko hospitalizace až o čtyři pětiny. V sazebníku výkonů je to sice první telemedicínský účinný systém na světě, ale Všeobecná zdravotní pojišťovna ho odmítá proplácet. Zatím program živíme jen z darů.
Ale posílání esemesek opět závisí na spolupráci pacienta. Jak ho k ní přimějete?
Zejména ti nespolupracující bez zázemí rodiny by měli být okamžitě zařazeni do komunitního modelu, kde s nimi terénní pracovníci udržují osobní kontakt. Chceme-li zabránit tragickým událostem, řešením je jedině takto propojený systém. Čili rychle diagnostikovat, bránit relapsům a koordinovat zdravotní péči.
Proč se v souvislosti s psychózami mluví pořád jen o schizofrenii?
Protože je nejzávažnější, nejtypičtější a nejčastější psychózou. Trpí jí zhruba procento populace, což je více než třeba cukrovkou. Některé varianty nemoci jsou vývojové, to znamená, že se zakládají už před narozením, jiné patrně vznikají na základě vlivů z vnějšího prostředí. Za většinou stojí nějaká genetická dispozice. Většinou jde ovšem o souběh faktorů, kdy se nešťastně sejde několik příčin najednou.
Mohou pacienti nebo rodinní příslušníci nějak poznat, že se blíží atak nemoci?
Signalizují to například změny chování nebo zmíněný zhoršený spánek. Příznaky bývají bizarní a nepřehlédnutelné. Máte pocit, že vám někdo vkládá do hlavy myšlenky nebo vysává ty vaše. Člověk slyší hlasy, kterým absolutně věří.
Ale proč ty hlasy musí poslechnout?
Zradou nemoci je, že někde v jejím průběhu jedinec ztratí nadhled, nemoc už nerozpozná a svoje prožitky považuje za naprostou realitu. Když sedíte doma u čaje ponořená do sebe, je aktivní jedna síť mozku, spojená s vaším já. Ale když někdo práskne dveřmi, tak okamžitě přepnete do té druhé sítě. Pokud je tenhle přepínač sítí narušený, vlastní myšlenky interpretujete jako cizí a ony se objeví v podobě hlasů.
Lze ono překlápění sítí nějak vyladit?
Už je umíme ovlivnit biochemicky. Víme, že jejich narušení způsobuje zvýšený výdej dopaminu. Když se dopamin začíná takříkajíc utrhovat ze řetězu, projeví se to třeba jen drobnými změnami pozornosti, spánku, kterých si člověk ani jeho blízcí nevšimnou. Naše přístroje to však poznají. Důležité je zachytit nemoc v počátcích, kdy je i větší šance, že se s ní člověk naučí žít. Schizofrenie je typická opakovanými atakami choroby, které patrně zanechávají trvalou stopu v mozku.
Což postupně ničí kvalitu života.
Jistě. Je to podobné, jako když někdo přežije infarkt, vytvoří se jizva a sníží se zdatnost srdce. Proto se snažíme dalším náporům nemoci zabránit. Jedině tak se podaří zmírnit devastující vliv duševní nemoci na osud člověka.