Může se zdát, že se vám jen motá hlava, a přitom jde o mrtvici
Mrtvice, mozkový infarkt, iktus nebo cévní mozková příhoda (CMP). To vše jsou označení pro třetí nejčastější příčinu úmrtí ve vyspělých státech. Dnešek je Světovým dnem boje proti CMP.
Jen v Česku ročně onemocní cévní mozkovou příhodou několik desítek tisíc lidí. Více než polovina z nich zemře, většina přeživších má trvalé následky. Závažnost této choroby lékaři připomínají každoročně 29. října.
„Typické pro cévní mozkové příhody je jejich náhlý vznik. Zničehonic,“varuje přednosta specializovaného cerebrovaskulárního centra a primář neurologie Nemocnice Na Homolce Miroslav Kalina.
Co je to vlastně mrtvice?
Je to jakákoli cévní mozková příhoda, která postihuje mozkovou tkáň. Můžeme je rozdělit na mrtvici, která je způsobena nedokrevností mozku, tedy ischemická cévní mozková příhoda, anebo na mrtvici způsobenou naopak krvácením do mozku, tomu se říká hemoragická cévní mozková příhoda.
Čím je způsobená, jak člověk k mrtvici přijde?
Podstatně více je těch ischemických mozkových příhod, zhruba osmdesát procent. Ty vzniknou tak, že se ucpe mozková tepna. Příčinou může být její zúžení nebo krevní sraženina. Ta může vzniknout přímo ve zmíněné tepně nebo i v srdci.
A pak se ze srdce dostane do té mozkové tepny?
Přesně tak. Takto vzniká asi třicet procent všech cévních mozkových příhod.
Sraženiny v srdci často vznikají kvůli poruchám srdečního rytmu, pokud se nepletu?
Ano, nejčastější příčinou je fibrilace síní, kdy se v levé srdeční předsíni vytváří krevní sraženina, která se potom může dostat do tepenného řečiště a tím potom doputuje tepnami až do mozku. A když se dostane do místa, kam se nevejde, tak tam se vytvoří uzávěr.
A u těch hemoragických, tedy krvácivých mozkových příhod je příčina kde?
Nejčastěji je to vysoký krevní tlak. Často ve spojení s postižením drobných mozkových tepének, které mají oslabené stěny, a proto mohou prasknout a krev se pak vylije do mozku nebo mozkových plen.
Mluvil jste o tom, že u určitých mrtvic je rizikovým faktorem hypertenze, tedy vysoký krevní tlak. Jaké jsou další rizikové faktory? Komu nejvíc mrtvice hrozí?
Především je to věk pacienta. Kromě hypertenze je riziková ještě ateroskleróza, tedy postižení tepenných stěn ukládáním cholesterolových a jiných lipidových depozit, čímž se někdy cévní stěna obnažuje a dochází na ní k vytváření krevních sraženin. Významným faktorem je také zmíněná porucha srdečního rytmu, dalším je cukrovka a pak je celá řada chorob, které vedou například ke zvýšené krevní srážlivosti, tedy trombofilii.
Mluvil jste o věku. Předpokládám, že ale mrtvice nehrozí jen starším ročníkům. Jak je to procentuálně?
Asi jedno procento pacientů s ischemickou CMP tvoří lidé mladší třiceti let. V celém spektru CMP jsou mladí zastoupeni málo, nicméně je to závažné tím, že jsou na začátku života, na začátku profesní kariéry a že mohou být na zbytek života postiženi.
Když jste mluvil o těch rizikových faktorech, dá se říct, který z nich je nejrizikovější?
Hypertenze. Ale obvykle se ty příčiny kumulují. Nejčastější kombinace je věk, hypertenze, ateroskleróza, cukrovka a kouření.
Jak mohu mrtvici poznat?
Typickým příznakem je porucha hybnosti. Obvykle na jednu polovinu těla, a to včetně tváře, kdy poklesne koutek. V případě, že k příhodě dojde v takzvané dominantní hemisféře, tedy u praváka v levé, vyvíjí se i porucha řeči neboli afázie. Pokud k mrtvici dojde v zadní jámě lební, tedy v mozečku nebo v mozkovém kmeni, tak tam bývá základním příznakem porucha rovnováhy, závrať, nevolnost a zvracení.
To znamená, že mohu mít mrtvici a přitom si myslet, že se mi jen motá hlava?
Ano, přesně tak. Ale typické pro cévní mozkové příhody je jejich náhlý vznik. Z ničeho nic.
Takže neexistuje nějaká předzvěst mrtvice? Nějaký varovný signál?
Málokdy. Je pravda, že může dojít k takzvané tranzitorní ischemické atace, tedy přechodné nedokrevnosti mozku, kdy se ty příznaky, o kterých jsme mluvili, vyskytnou v mírné míře a na krátkou dobu, třeba několik vteřin nebo minut. A pak odezní.
Ale to není ještě mrtvice…
Ne. Nejčastější příčinou je zúžení krkavice, tedy přívodné mozkové tepny. Ale dnes s takovým pacientem pracujeme úplně stejně jako s pacientem s dokonaným iktem, tedy mrtvicí. Akutně se hospitalizuje v iktovém centru a musí se rychle vyšetřit a zjistit příčina. Takové věci se nesmějí v žádném případě podceňovat. Nicméně se opakovaně setkáváme s pacienty, kteří mají tyto ataky týdny a nic s nimi nedělají.
Když už dojde k mozkové mrtvici, jak velkou roli hraje čas?
Zásadní. Mozková tkáň, která je zbavena přívodu kyslíku, velmi rychle odumírá. To začíná během jednotlivých minut. A čím větší oblast mozku je vyřazená a čím hlubší je porucha prokrvení, tím rychleji probíhá nekróza mozkové tkáně. Time is brain (v překladu „čas je mozek“, pozn. red.).
Jak probíhá léčba mrtvice poté, když k vám přijede pacient?
Okamžitě mu je provedena počítačová tomografie, tedy CT, a pokud nejsou žádné kontraindikace, podá se co nejdříve trombolytická léčba.
Tedy do žíly dáte látku rozpouštějící krevní sraženiny?
Ano. Dokonce se kvalita pracoviště hodnotí podle toho, za jak dlouho od příjezdu se pacientovi trombolýza podá. Tedy čas ode dveří k jehle, takzvaný door to needle. Ve většině případů to naše iktové centrum zvládne pod třicet minut. Někdy dokonce pod dvacet.
To je rychlé, vedou si tak i ostatní centra?
U nás, tedy v ČR, je ten čas rychlý všude. Fakt je, že celosvětový průměr je kolem pětačtyřiceti minut. Vedeme si velmi dobře.
Může se stát, že trombolýza nezabere?
Ano. Když není efektivní, tak se pak dělá mechanická trombektomie. Tříslem se zavede hadička až do mozku a sraženina se odstraní mechanicky.
To nejde udělat rovnou?
Studie ukazují, že mechanické odstranění trombu je efektivnější než celková trombolýza. Jenže je tu logistický problém. Musí se připravit angiografický sál, a to je náročné, navíc ty sály jsou jen v komplexních iktových centrech. Pokud je ale možné udělat mechanickou trombektomii rychle, tak se udělá rovnou.
Je možné, aby po včasné léčbě mrtvice člověk neměl žádné následky?
Ano. Je to asi deset procent pacientů. Obvyklý průběh je takový, že po léčbě nemocní mají nějaký neurologický deficit. Pro nás je úspěch, když je jasně nižší, než byl při příjmu. Třeba když měl pacient kompletní poruchu hybnosti na polovinu těla a kompletní poruchu řeči, a po léčbě má středně těžkou nebo lehkou poruchu hybnosti a začíná rozumět a mluvit.
Je naopak možnost, že se stav pacienta vůbec nezlepší?
I to se bohužel může stát. Ne každou krevní sraženinu se podaří odstranit nebo rozpustit.
To tedy znamená, že krevní sraženina zůstane pacientovi v mozku?
Ano, stává se to asi u třiceti procent nemocných navzdory léčbě. A zůstane jim i ten těžký neurologický deficit.
Člověk může žít se sraženinou v mozku?
Ano, ona se pak časem sama rozpustí. Ale nejde ani tak o sraženinu, ale spíše o to, že třeba pak zůstane navždy ochrnutý.
Jak se změnila léčba mrtvice za posledních dvacet let?
Naprosto zásadně.
Je rozdíl mezi pacienty s mrtvicí v Praze a mimo ni?
V Praze a Středočeském kraji je velkou výhodou skutečnost, že tu existují čtyři komplexní iktová centra, takže dostupnost péče je mimořádně dobrá. Dojezdové vzdálenosti jsou krátké a akutních lůžek je poměrně dost.
Takže je rozdíl v logistice, nikoli v léčbě?
Ano. Léčebné postupy jsou u nás všude stejné.
Přibývá mrtvic v populaci?
V zásadě jich je pořád stejně, což je trochu s podivem, protože základní rizikové faktory, tedy hypertenze a diabetes, se v populaci zachycují obecně podstatně dříve, než tomu bylo v uplynulých dobách, a jsou léčeny, ale přesto mrtvic neubývá. Navíc populace stárne.
Ale ono těch rizikových faktorů v populaci přibývá, ne?
Je otázkou, zda ta stará čísla odrážejí skutečnost. Nyní jsou daleko více tyto stavy zachycovány, evidovány a léčeny. Dříve jsme se setkávali s nemocnými, kteří měli dlouholetou neléčenou hypertenzi a ani o ní nevěděli. Stejně tak to bylo s cukrovkou nebo poruchou srážlivosti krve.
Existuje obecná prevence, jak se vyhnout mrtvici?
Ne, ale existuje prevence, jak se vyhnout rizikovým faktorům, které k mrtvici vedou. Tedy včasný záchyt a správná léčba hypertenze, aterosklerózy, cukrovky a podobně. Nekouřit, nebýt obézní, žít zdravě, mít dostatek pohybu. Je to úplně stejné jako primární prevence u kardiovaskulárních chorob.
Prevencí cévní mozkové příhody je nekouřit, nebýt obézní, žít zdravě, mít dostatek pohybu.