Medicína 2017 NOVÉ LÉKY, PŘESNĚJŠÍ DIAGNÓZA

Pacientů s různými nemocemi v příštím roce zřejmě přibude, jejich nemoci ale budou odhaleny dříve a k úspěšné léčbě by jim mohly pomoci i nové nadějné léky, které se právě testují. Takové jsou vyhlídky české medicíny pro rok 2017 podle předních českých lé

Smutné prvenství, které se nás již několik let pevně drží, se pomalu stává noční můrou mnoha Čechů. Rakovinou tlustého střeva u nás ročně onemocní přibližně osm tisíc lidí a celkově se s touto nemocí léčí přes dvacet tisíc pacientů. S takovými čísly se v přepočtu na obyvatele jiný stát „pochlubit“nemůže. Čísla, která byla letos zveřejněna, ale ukazují, že množství pacientů, kteří zákeřné nemoci podléhají, se pomalu snižuje. A do budoucna by podle odborníků mělo být ještě lépe.

Gastroenterologové vidí velký potenciál v důsledném screeningu, který hradí pojišťovna každému pacientovi staršímu padesáti let. „V letošním roce byly prezentovány první výsledky screeningového programu. Zjistilo se, že podobně jako v jiných zemích Evropy došlo po jeho zavedení i u nás ke snížení úmrtnosti na nádory tlustého střeva. Je tedy nutné tento program dále rozvíjet,“nastiňuje předseda České gastroenterologické společnosti Milan Lukáš další úkoly ve svém oboru.

Včasná diagnostika je důležitá i pro další nemoc spojenou se zažíváním – celiakii.

Právě v novém roce by měl být zahájen screeningový program pro její včasnou diagnostiku. Tato nemoc sice není tak nebezpečná jako rakovina, dlouhodobě neléčená však prokazatelně zvyšuje riziko zhoubných nádorů nebo vede k poruchám kostního metabolismu. U žen může mít za následek opakovaný potrat, opožděný vývoj plodu či nízkou

porodní hmotnost. Do nového roku se mohou s nadějí dívat i lidé trpící Crohnovou chorobou. Již několik let totiž probíhá testování nadějných léčiv.

„Nyní je několik perspektivních léků testováno ve velkých klinických studiích. Některé z nich se v praxi velmi pravděpodobně uplatní,“říká doktor Lukáš. A jaké další novinky lze ještě v léčbě nemocí zažívacího traktu, které v posledních letech trápí Čechy stále častěji, v novém roce očekávat? „Velmi intenzivně se rozvíjí digestivní endoskopie (nekrvavý postup), která především do značné míry nahradila původně bezkonkurenčně užívané chirurgické metody. Mohu jmenovat endoskopickou léčbu menších nádorů trávicí trubice či achalázie, podrobnější diagnostiku některých chorob žlučových cest a slinivky břišní,“jmenuje předseda gastroenterologické společnosti Lukáš.

NADĚJE PRO ONKOLOGICKÉ PACIENTY

Některým z několika set druhů zhoubných nádorů onemocní v průběhu života každý třetí Čech. A rakovina je zároveň v tuzemsku druhým největším zabijákem. I proto stojí v centru vědeckého a lékařského zkoumání. Každoročně na trh přichází řada nových léků, průběžně se zlepšuje i samotná léčba. Jinak tomu nebylo ani letos. Kromě zmíněného zavedení plošného screeningu na rakovinu tlustého střeva a konečníku lze očekávat také screening plicních karcinomů u rizikových skupin pomocí takzvaného nízkovoltážního CT.

„Mimořádnou událostí je postupné klinické uplatňování tekuté biopsie, umožňující vyhodnotit molekulární profil nádorové choroby z krevní plazmy. Není to metoda časné diagnostiky zhoubných nádorů. Je to metoda v budoucnosti nepostradatelná při stanovení léčebného postupu a sledování molekulárních změn v nádorovém „podpisu“v průběhu léčby a umožní bez nutnosti nového odběru nádorové tkáně zhodnotit možnosti změny léčebného postupu u chorob, které na léčbu nereagují,“popisuje přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK, VFN, ÚVN Luboš Petruželka.

A výrazné posuny v léčbě onkologicky nemocných lze očekávat také v roce novém. Velké naděje jsou stále vkládány opět do imunoterapie, kde byla nalezena nová cesta, jak odbrzdit nádorem zablokovanou imunitní odpověď. V minulých letech byla již úspěšně testována u melanomů, plicních a renálních karcinomů. „Naděje na úspěch spočívá v uplatnění těchto léků u nádorů jiných, jako jsou pokročilé nádory tlustého střeva a konečníku a zvláště agresivní podskupiny karcinomů

prsu,“nastiňuje další vývoj oboru profesor Petruželka.

Kromě toho lze očekávat také zlom v hormonální léčbě rakoviny prsu, tedy té, která je hormonálně závislá. „Kombinace nových léků blokujících přenos maligního signálu se standardní hormonální léčbou je cestou k léčitelnosti, i když stále ne vyléčitelnosti, této podskupiny pokročilých karcinomů prsu,“dodává profesor.

REFORMA PRO PSYCHICKY NEMOCNÉ

Na lepší péči se mohou těšit také psychicky nemocní pacienti. Za poslední roky jich přibylo tolik, že dosavadní struktura péče zkrátka nestačí. Chybí lékaři i následná péče o nemocné. A právě to by se v příštím roce mělo změnit. Již letos se totiž začala pomalu rozjíždět dlouho očekávaná reforma psychiatrické péče. „Péče o duševně nemocné je chronicky podfinancována, síť služeb je rozložena nerovnoměrně s nestejnými podmínkami. Reforma stojí na 3 pilířích: vznik a rozvoj komunitních a nízkoprahových Center duševního zdraví, podpora rozšířených ambulancí a posílení akutních lůžkových psychiatrických oddělení v rámci všeobecných nemocnic na úkor velkých léčeben,“říká Pavel Mohr, vedoucí výzkumného programu Národního ústavu duševního zdraví.

A právě to, jak rychle se bude reforma vyvíjet, určí kvalitu péče o psychicky nemocné. „Malým pokrokem jsou i navrhované změny v úhradové vyhlášce; pokud dojde k dalším úpravám, tak se například zlepší dostupnost jinak velmi nákladných nových dlouhodobě působících injekčních antipsychotik. Jejich výhoda je v jednorázovém podání farmaka jednou za několik týdnů – bez nutnosti kontroly užívání, se zajištěnými terapeutickými hladinami,“popisuje profesor Mohr. Což se hodí nejen pacientům, u nichž lze očekávat dlouhodobou léčbu, ale i u těch, kteří mají například nařízenou ochrannou léčbu a léky vysazují.

Nové léky, které by výrazně zasáhly do léčby psychicky nemocných, zřejmě nelze očekávat. „Testuje se mnoho léků v mnoha indikacích duševních poruch od schizofrenie po poruchy příjmu potravy. Pravdou ale je, že v posledních letech došlo ke znatelnému útlumu ve vý

voji nových psychofarmak, nenaplněná očekávání vedla k tomu, že velké farmaceutické společnosti snížily investice do vývoje nových psychofarmak, snad jen s výjimkou léčby demencí,“popisuje situaci profesor Mohr.

Ani psychicky nemocných však v novém roce neubude – spíše naopak. Přibývá chorob, které jsou spojeny s vyšším věkem, ale také s návykovými látkami. „Změny životního stylu a větší nároky na výkon mohou mít za následek vyšší výskyt úzkostných a somatoformních poruch nebo poruch spánku. Naopak duševních poruch, které mají primárně biologickou příčinu – schizofrenie, bipolární porucha, deprese – zůstává v populaci stále přibližně stejně, počty se mohou měnit buď jen jejich lepší detekcí, nebo změnou diagnostických kritérií,“dodává profesor Mohr.

RYCHLEJŠÍ LÉČBA CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODY

Cévní mozková příhoda postihuje ročně čtyřicet tisíc Čechů, patří k nejčastějším příčinám úmrtí a trvalé invalidity. Ročně na ni zemře deset tisíc lidí. Potenciál pro zlepšení péče o tyto pacienty je stále obrovský: a to i přesto, že v České republice patří k nejlepším na světě.

Klíčovou podmínkou úspěšnosti je v tomto případě zejména čas. Každou minutu při cévní mozkové příhodě totiž odumírají 2 miliony mozkových buněk. Pokud je tedy trombolýza, hlavní účinná léčba, podána do 90 minut po příhodě, jsou pacientovy šance na úplné vyléčení obrovské. „Budeme se snažit, aby se čas od příjezdu pacienta do nemocnice k podání léčby, což je nyní kolem 50 minut, zkrátil na 20–30 minut. Léčba tak bude mnohem účinnější,“představuje plány pro rok 2017 vedoucí Komplexního cerebrovaskulárního centra Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Robert Mikulík.

K takto výraznému zrychlení může dojít pomocí změny systému celkové léčby. „Pacient dosud přijel do nemocnice, pak byl přivezen na CT, pak na JIP a byl léčen trombolýzou. Nově pacient přijede rovnou na CT, a když se mu udělá základní vyšetření, je mu provedena trombolýza. Je to úplně nová věc, dlouho lékaři po celém světě zjišťovali bezpečnost této léčby. Špičková centra tuto péči nyní zavádějí,“dodává docent Mikulík. S tím souvisí i osvěta ve veřejnosti, která je nyní šířena například pomocí kampaně Čas je mozek nebo projektu Hobit, který je zaměřen na vzdělávání dětí. Další plánovanou změnou je zavádění nového způsobu odstranění sraženiny z mozkové cévy. Ve většině případů se provádí klasická trombolýza: do žilního řečiště se vstřikuje trombolytický lék, který krevní sraženiny rozředí. Jenže pokud je sraženina velká, značnou část se nepodaří naředěním rozpustit. Proto se sraženina mechanicky vytahuje nebo odsává, což zabere zhruba 30 minut. Specializovaná centra tedy nyní zvyšují dostupnost této léčby, která je velmi náročná na organizaci, vybavení, expertizu a i finance

„Tato metoda je sice náročná, ale očekáváme, že se nám podaří tento systém nastavit do optimální podoby, i když to může chvíli trvat,“dodává docent Mikulík. Péči o pacienty s cévní mozkovou příhodou by měl zlepšit také registr kvality, který bude spuštěn v březnu nového roku. „Cílem je nastavit péči v každém centru co nejlépe. Stanoví kvalitu péče v každém centru, napoví také, kde jsou slabší oblasti, které je třeba zlepšit,“popisuje docent Mikulík. Podle něj jsou největší rezervy v oblasti následné péče a rehabilitace. K této péči totiž pacienti nemají dostatečný přístup, zejména v některých regionech naší země.

LÉKY PRO NEMOCNÉ S ROZTROUŠENOU SKLERÓZOU

Lepších výsledků dosahuje každoročně také léčba dalšího neurologického onemocnění: roztroušené sklerózy. Jen letos se na trhu objevily dva výrazné léky, z nichž jeden má efekt i na dosud neovlivnitelný typ choroby: primárně progresivní roztroušenou sklerózu. „Bohužel k našim pacientům se díky úhradovým průtahům dostanou tyto léky opět se značným zpožděním,“naráží zakladatelka RS centra a zástupkyně přednosty Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN Eva Havrdová na problémy, které pacienty s roztroušenou sklerózou trápí.

I zde by v průběhu příštího roku mělo nastat výrazné zlepšení. „Pro nás je nejdůležitější změnit neefektivní léčbu včas za léčbu s vyšší účinností. To zatím u nás není možné, ačkoli cílem léčby je dosažení tzv. dlouhodobé remise, to znamená stavu bez aktivity nemoci. Tomuto cíli jsou přizpůsobeny i nové evropské pokyny, které vyjdou začátkem roku. Změní se tím i český standard diagnostiky a léčby roztroušené sklerózy,“míní profesorka Havrdová.

Velkým mezníkem v péči o pacienty s roztroušenou sklerózou by mohlo být objevení léku, který dokáže ovlivnit i stadium chronické progrese. „To bylo dosud považováno za léčebně zcela marné. Samozřejmě primárním opatřením v léčbě musí být její zahájení hned v době diagnózy,“dodává Havrdová s tím, že podstatným cílem pro další roky je také osvěta v laické veřejnosti. Mezi rizikové faktory roztroušené sklerózy patří kouření a obezita u mladých, vhodnou prevencí je zvýšený příjem vitaminu D či omezení soli v potravě. „Pak by čísla nově diagnostikovaných mohla i klesat,“dodává profesorka Havrdová.

LEPŠÍ PŘÍSTROJ MÍSTO SRDCE

Nejvíce Čechů stále umírá na nemoci oběhové soustavy: ischemické choroby srdeční, trombózy a mrtvice. A to i přesto, že se daří počty pacientů, kteří těmto chorobám podlehnou, stále snižovat. Kardiologie se navíc neustále rozvíjí a za posledních několik let ušla cestu, o které se jiným oborům může jen zdát. Velkým trendem současnosti je zejména miniinvazivita. To znamená, že místo velké operace, která vyžadovala celkovou narkózu a velkou ránu na hrudníku, se nemocní léčí pouze lokálním znecitlivěním a vpichem katétru. Pro nemocného je tato léčba bezpečnější, prakticky bezbolestná, má méně komplikací a výrazně kratší dobu zotavení.

Mílovými kroky se vyvíjí také kardiochirurgie. Srdce již dokáže transplantovat třeba v novorozeneckém věku. Umělé srdeční pumpy vydrží mnohem déle, než tomu bylo dříve, a umožní pacientovi prožít čekání na transplantaci srdce kvalitně. „V IKEM provádíme řadu studií s novými mechanickými podporami selhávajícího srdce a ukazuje se, že nový model Heart Mate 3, na jehož vývoji jsme se podíleli, slibuje, že skutečně dlouhodobě nahradí funkci selhávajícího srdce,“popisuje další zlepšování oboru přednosta kardiochirurgie IKEM Jan Pirk.■

Péče o duševně nemocné je chronicky podceňována, síť služeb je rozložena nerovnoměrně ..