Rodičky si samy tlumí bolest
Přístroj, kterým si rodičky dávkují utišující léky, má pojistku, aby se ženy nepředávkovaly, vysvětluje anesteziolog Alexander Aboši.
Unikátní přístroj na dávkování analgetik používají při porodech lékaři v Nemocnici Sokolov. Tým Alexandera Abošiho, primáře anesteziologicko-resuscitačního oddělení, přišel s touto metodou jako druhý v Česku. Nastávající matky si díky přístroji samy během porodu tlumí bolest. Speciální lék Remifentanil představuje revoluci v oboru a také šetrnější náhradu za oblíbený epidural. „Jeho výhodou je, že se nehromadí ani v matce, ani v miminku, a dokonce ani v mateřském mléce. Okamžitě poté, co splní svou úlohu, je pryč. Do čtyř a půl až devíti minut zmizí,“tvrdí o léku Alexander Aboši.
Proč porod vlastně tolik bolí?
Často se mluví o přirozených porodech, ale je těžko definovatelné, co je přirozený porod. Třeba porodní bolesti, jsou normální? Ano, jsou. Je správné, že jsou? To už tak jednoznačné není. Výzkum prokázal, že nikoho tak porod nebolí jako člověka. A to je daň za to, že se postavil ze čtyř noh na dvě. Změnila se anatomie jeho pánve a páteře. Miminko musí při porodu dělat určité pohyby a tělo matky se jim musí přizpůsobovat jinak. Normální to je, ale ve skutečnosti bolest ničemu nepomáhá. Spíš maminku stresuje. V tom okamžiku se dostáváme do bodu, kdy jedna maminka porod zvládá v pohodě a není důvod jí dávat léky. A jiná až díky lékům zvládne porod bez problémů, nevyčerpá se a nemusí to končit císařským řezem. Je to individuální záležitost a tak se na to musíme dívat.
Je možné rodičku zbavit bolesti tak, aby nic necítila?
Dovedeme bolest zrušit úplně. Ale ve skutečnosti je to málokdy žádoucí. Jak z pohledu matky, tak i porodníka.
V sokolovské nemocnici, kde pracujete, si mohou rodící matky pomocí speciálního přístroje dávkovat léky proti bolesti i samy. Jak jste se k tomu nápadu dostal?
Poprvé jsem o této technologii slyšel v roce 2010 na anesteziologickém kongresu v Praze. Vzbudilo to velký rozruch, protože to bylo jednoduché a zjevně fungující.
Jak dlouho trvalo, než se vám podařilo zavést podobnou metodu ve vaší nemocnici?
Dva roky mi trvalo, než se mi povedlo sehnat dostatečné know-how a domluvit se s vedením nemocnice, abychom s tím něco zkusili udělat. Velký problém byl k výkonu potřebný přístroj, dávkovač. V té době nám ani renomované firmy nebyly schopny něco podobného udělat, a pokud ano, tak to bylo za neakceptovatelnou cenu.
Jak se podařilo vyrobit malé dávkovače?
Nakonec jsme narazili na malou českou firmu. Ti jen pokrčili rameny a řekli nám, že vyrobí to, co chceme. Za chvilku jsme měli připravené dva dávkovače za nesrovnatelnou cenu v porovnání se zahraniční produkcí. Je to malinká věc, nic, co by člověk musel táhnout za sebou, ale má to u sebe.
Bylo nutné testování?
Ano, bylo. Tehdy s tím měli zkušenosti v Brně. A tak jsme s nimi začali úzce spolupracovat. Co je zajímavé, tak používáme zcela rozdílný postup. Máme jiný protokol, který jsme převzali z Holandska a upravili si ho k obrazu svému. Děláme to sice dva v Česku, ale každý jinak. Výsledek je však stejný.
Kde je metoda Intravenózní porodnická analgezie používá nejvíce?
V současnosti se metoda hodně používá ve Skandinávii. Švýcarsko se stalo zase centrem, které sbírá různé statistické údaje ze světa, co se týče použití remifentanilu, jak se jmenuje lék proti bolesti při porodu. Ve svém registru teď budou mít prvních deset tisíc rodiček.
Proč má metoda takový úspěch?
Protože je velmi jednoduchá a zároveň účinná. Patří mezi tři nejúčinnější metody, které jsou k dispozici. Obecně, nejdůležitější je psychická příprava.
Co to znamená?
Je to příprava před porodem. Na předporodních kurzech se maminky seznamují s tím, jak bude vše probíhat, a také co se po nich bude vyžadovat. Když je žena na porod připravená, tak reaguje jinak, než když jde do neznáma. Třeba hypnoporod, který si chválí vévodkyně z Cambridge, není nic jiného než kvalitní přípravný kurz. Jen se tomu dá honosnější název.
Zabírá i něco jiného účinně proti bolesti?
Úplně nejvíc funguje epidurální analgezie – s účinností kolem 90 procent. Na druhou stranu jde o invazivní způsob, píchá se do páteře. A jako všechno, má své výhody i nevýhody, ale obecně funguje úžasně.
Jaké jsou nevýhody epiduralu?
Není jich moc. Musíte mít spolupracující rodičku, která dokáže několik kritických minut klidně ležet, což bývá komplikované. Obzvlášť v okamžiku, kdy se začnou hromadit kontrakce. Pícháte totiž jehlu do páteřního kanálu v místě, kde kdyby se náhle pohnula, tak by mohlo dojít k poškození míchy. Naštěstí se to nestává. V současnosti se hodně řeší tetování v oblasti zad, protože jehla by mohla barvu zanést do páteřního kanálu a vyvolat zánět. Rodička také nesmí mít poruchu srážlivosti krve a zvýšenou krvácivost.
Dá se epidural použít kdykoliv v průběhu porodu?
Jde o invazivní metodu, která se nedá použít v každé fázi porodu a u každé rodičky. Proto i pracoviště, která používají epidurální analgezii jako svou hlavní metodu, potřebují mít plán B, a často to bývá remifentanil do žíly.
Vy nemáte plán B?
U nás ho používáme jako metodu volby, a naopak epidural je plán B. Ale to už je věc volby každého pracoviště. Co se týče intravenózní porodnické analgezie, tak má účinnost kolem 80 procent. Je to však pro rodičku mnohem snazší, prostě se zavede kapačka. Kdykoliv se s tím dá začít a kdykoliv skončit. Další metody tlumení bolesti se pohybují s účinností někde kolem 30 procent, takže je tam velký skok.
Prý je na přístroji pojistka, aby se maminky nepředávkovaly?
Remifentanil je jedním z nejsilnějších léků. Musí tam být pojistka.
Má silný lék opravdu tak velkou výhodu?
Ano, to, že funguje tak rychle a silně, využijeme, aby zabral v okamžiku, kdy to potřebujeme. Další výhodou je, že se nehromadí ani v mamince, ani v miminku, a dokonce ani v mateřském mléce. Okamžitě poté, co splní svou úlohu, tak je pryč. Do čtyř a půl až devíti minut zmizí.
A jaká je nevýhoda využívání remifentanilu?
To, že my skutečně musíme používat takovýto přístroj, dávkovač, který dá pozor na to, aby maminka nebyla předávkovaná. A nesmí ho dostat rodička s alergií na tento lék.
Jak je to s dávkováním?
V průběhu porodu kape takzvaná bazální dávka. Tu nastavuje lékař tak, aby účinkovala na bolest co nejlépe. A to, co potřebuje, si doladí maminka sama. Přístroj je však navržen tak, aby se nemohla předávkovat.
Je porodnická analgezie na svém vrcholu?
Co se týče porodnické analgezie, tak zdaleka není na svém vrcholu. Z hlediska výkonů nám statistika říká, že se v Česku použije nějaká účinná forma porodnické analgezie zhruba někde u 10 až 15 procent rodiček. Jestli je to moc, či málo, se neodvážím hodnotit. Z hlediska USA, kde se to pohybuje kolem 40 procent, je to málo. Z pohledu Ruska hodně. Nemyslím si, že by se měla používat jako na běžícím páse, každá rodička, která o ni má zájem, by ji však měla mít k dispozici. Podle dostupných čísel se ukazuje, že tato možnost v rámci Česka většinou není.
Bude epidural ještě dlouho číslo jedna mezi postupy tlumícími bolest u porodu?
Co se týká metod, epidurální analgezie je a asi ještě hodně dlouho zůstane nejpoužívanější metodou. Nicméně se objevují i další cesty. Námi používaná intravenózní analgezie se v současnosti jeví jako jediná skoro rovnocenná metoda, která by se mohla dál rozšiřovat.
Proč jste si mezi všemi lékařskými obory vybral zrovna anesteziologii?
Kde jiný končí, my začínáme. Když už ostatní medicínské obory vyčerpaly své možnosti a mají v rukou pacienta, kterému doslova selhaly životní funkce a má před sebou několik minut, volají ARO. Máte v rukou někoho, kdo umírá, a za dva až tři týdny ho vrátíte zpět do života. Málokdo si uvědomuje, že anesteziolog je ten, kdo zajistí, aby pacient zvládl operační výkon v pořádku.
Co tím máte na mysli?
Chirurg musí udělat svou práci a musí se soustředit na určitý problém. Proto k sobě potřebuje někoho, kdo zajistí, že zbytek člověka bude fungovat správně. To znamená, potřebuje k sobě, jak se někdy říká, strážného anděla pro svého pacienta, a to je právě anesteziolog. O nich lidé máloco vědí. Před operací se u nich objeví, má pár zvláštních otázek a za chvíli zmizí. Pak ho vidí na operačním sále pod rouškou a ani netuší, že je to stejný člověk. A pak už je opět na svém oddělení po operaci.
Co se děje v průběhu anestezie?
Během ní řídíte všechno. Vypnete člověku vědomí. Vypnete mu bolest, což je velmi důležité. Dýcháte za něho, řídíte, jaký má krevní tak, jak rychle mu bije srdce. Řídíte všechno a na konci všechno zase pozapínáte tak, aby jeho tělo začalo fungovat autonomně jako před operací. Vrátíte mu zpět vědomí, bolest ještě ne, to dovedeme řídit velmi dobře. Po operaci si ho ještě dvě hodiny hlídáme na dospávacím oddělení, kdy nastavíme první část analgetické pooperační terapie, a pak se člověk vrátí zpět na oddělení, ze kterého vyšel.
A ta resuscitační část?
Ono to zní jako klišé, ale je to pravda. Tady se smrti říká „dnes ještě ne“.
Co je na této práci nejtěžší?
Asi říct příbuzným, že pacient překročil hranici, o které víme, že se z ní není schopen vrátit. Ano, díky přístrojům a lékům tady ještě je, ale my už vidíme, že bohužel ne dlouho.
Máte nějaký rituál, než jdete na sál?
Dám si kávu. Klasické preso.