Lékař: Jde-li to, operuji s robotem
Robotické operace měly původně umožnit chirurgům operovat na dálku. Dnes je lékaři využívají stále častěji v běžném nemocničním provozu.
Naše republika patří mezi země s nejčastějším výskytem rakoviny tlustého střeva a konečníku. Klíčem k uzdravení je chirurgické odstranění nádoru. „Když je to možné, volím u nemocných s nádorem konečníku vždy robotickou operaci. Efekt pro pacienta má obrovský,“říká chirurg Daniel Langer z Ústřední vojenské nemocnice v Praze.
Se svým týmem se zaměřujete na onkologické operace v oblasti konečníku. Kolik jich provádíte roboticky?
Většinu. Loni jsme operovali šedesát pacientů s karcinomem konečníku. Třicet osm operací jsme provedli roboticky. V posledních letech jsme navýšili počet miniinvazivně ošetřených pacientů s tímto onemocněním. Původně se jednalo o třetinu. Od roku 2015 každoročně operujeme zhruba dvě třetiny nemocných s robotickou asistencí.
Většinu robotických operací provádíte přímo vy?
Pokud mluvíme o břišní chirurgii, tak ano. V celkovém počtu operací u nás ale dominují výkony urologické.
Jak to?
Má to více důvodů, ale hlavním je, že zhoubné onemocnění předstojné žlázy je v naší zemi nejčastějším maligním onemocněním u mužů. Je tak indikací číslo jedna k robotickému výkonu.
Tedy rakovina prostaty?
Ano. V České republice je to přibližně osmdesát pět procent robotických operací.
A zbytek?
Ten se rozděluje mezi gynekology a nás břišní chirurgy. Loni jsme v našem centru provedli přes 420 robotických výkonů. Břišní chirurgové třicet osm, dvacet gynekologové a ten zbytek urologové.
Takže se u robota střídáte?
Ano. Je běžné, že robotický systém v rámci jednoho centra využívají týmy různých odborností. Pořizovací cena systému Da Vinci činí přibližně šedesát milionů korun.
Když operujete s robotem, není to už tak trochu jiná práce než dříve?
Robotické operace jsou stále závislé na rozhodnutí operatéra. Ten přístroj nedisponuje umělou inteligencí. V souvislosti s robotickou chirurgií můžeme hovořit pouze o evoluci. Co bylo ale revoluční, byl rozvoj laparoskopie. Rozdíl mezi otevřenou a miniinvazivní chirurgií je skutečně významný.
V čem přesně?
U klasické otevřené operace se provádí řez. U laparoskopických či robotických výkonů se pro přístup do dutiny břišní využívají jen drobné vpichy, kterými se vkládají operační nástroje a optika. Máte pak možnost prohlédnout celou dutinu břišní, což je obrovská výhoda.
Jaké jsou výhody pro pacienta?
Zejména je to délka a kvalita rekonvalescence. Je velký rozdíl, jestli máte ránu dlouhou patnáct centimetrů, nebo jen několik drobných ranek. S tím souvisí i menší spotřeba analgetik, protože pacienti nemají tak velké bolesti. Dříve se také navrátí do běžného života.
Laparoskopie se využívá od osmdesátých let. Kdy do toho vstoupila robotická chirurgie?
Do civilního sektoru ji Američané uvolnili v roce 1997. Původně byl totiž systém Da Vinci vyvíjen pro kosmonauty a americkou armádu, aby mohli chirurgové operovat na dálku.
V čem je robotická operace lepší než laparoskopická?
Robotický systém poskytuje nejkvalitnější 3D obraz, který jsem já v životě viděl. Chirurg vidí naprosto dokonale struktury v operačním poli. Sám si mění polohu kamery. Robotické nástroje mají navíc ohebnou koncovou část, která umožňuje pohyby srovnatelné s pohybem lidského zápěstí.
To u laparoskopických není?
Nikoli. Navíc přístroj eliminuje případný třes rukou. Chirurg ovládá robotické nástroje i kameru robotickou konzolí, u které sedí. Má tak výhodné ergonomické podmínky. Při laparoskopických výkonech je operační tým v mnoha případech nucen operovat v nevýhodných polohách.
Ušetří robot třeba i pracovní síly?
Ano, protože asistenta pro držení kamery nahrazuje právě robotické rameno. Kromě toho systém umožňuje operovat v anatomicky obtížně dostupném a omezeném prostoru.
To jsou výhody pro operatéry. Jaké jsou pro pacienty?
Ty, které jsem právě vyjmenoval. Zvyšují proveditelnost, ale především bezpečnost robotické operace. To je zásadní benefit pro pacienta.
Jsou i nějaké nevýhody?
Nemáte možnost dotykového čití. Při klasické otevřené chirurgii můžete využít pohmat. Lze rozlišit konzistenci, tvrdost, pružnost tkání a cítíte jejich odpor. Při laparoskopii je odpor zprostředkovaný, ale přece jen nějaký je.
U robotiky není žádný?
Ne. Jedinou kontrolou je zrak. Jistou nevýhodou je i limitování ze strany plátců zdravotní péče.
Pojišťovny proplácejí jen část výkonů?
Uvolňují určitou částku peněz na tyto operace. Nemocnice mají každoročně daný rozpočet, který na ně mohou využít. Také spektrum robotických výkonů je omezené, třeba v břišní chirurgii je hrazena pouze operace rakoviny konečníku. Jiné výkony pojišťovny neproplácejí.
Proč jsou robotické operace finančně tak náročné? Kvůli pořizovací ceně robota?
To je jedna věc. Druhá je to, že každý robotický nástroj, který u operace použijeme, má svou životnost. Většinu lze použít při deseti operacích.
Můžete jej použít jen desetkrát?
Ano. Potom už není aktivní.
Jak to myslíte?
Když takový nástroj připojíte k robotickému ramenu, systém nahlásí, že už je opotřebovaný. Je naprogramovaný tak, že po každé operaci se mu automaticky odečte jeden život.
To je kvůli bezpečnosti?
Ano. Vlastně jde o jeho trvanlivost. Když vás nástroj stojí třeba sto tisíc a má deset životů, tak jedno použití vyjde na deset tisíc. Proto operatér zvažuje, který nástroj a kolik instrumentů je při operaci nutné použít.
Nemůžete jich použít, kolik chcete?
Když to situace vyžaduje, tak samozřejmě mohu. Na prvním místě je bezpečnost nemocného. Ale všeobecně se snažíme při operacích brát zřetel na ekonomický aspekt. V devadesáti procentech případů využiji předjednané spektrum nástrojů.
Existují ze strany pacienta kontraindikace, kvůli kterým není robotická operace možná?
Samozřejmě. Například při onemocnění srdce a plic, které neumožní naplnění dutiny břišní oxidem uhličitým. To je u zákroku nutné. Také pokud je nádor příliš pokročilý a prorůstá do okolních orgánů. Anebo v případech, kdy nemocný už absolvoval nějaké břišní operační výkony. Pak v dutině břišní bývají srůsty, které chirurgovi znemožňují vytvořit dostatečný operační prostor.
Není v takovém případě už pozdě na jakoukoli operaci?
Máte pravdu. Když rakovina postihuje několik orgánů nebo jsou vytvořeny mnohočetné metastázy v životně důležitých orgánech, není zpravidla radikální operační léčba možná.
Pokud není možné odstranit všechny metastázy, nemá cenu operovat?
Jestliže odstraníme nádor na tlustém střevě a necháme játra plná metastáz, pak pacienta metastatický proces jater zahubí. My ho jen zatížíme operačním výkonem, který s sebou nese rizika. Jsou ale situace, kdy musíte tak jako tak operovat primární nádor.
Například?
Třeba když je nádor zdrojem krvácení nebo nádorová masa uzavře střevo a trávenina nemůže dále postupovat zažívacím traktem. Tak to bylo u jedné mé pacientky. Bylo jí dvacet sedm let.
Jak to s ní dopadlo?
Špatně. V červnu byla na dovolené v Řecku, kde snědla zeleninový salát s olivami. Po něm pociťovala tlak v pravém podžebří. Přisuzovala to onemocnění žlučníku. V srpnu se jí obtíže opakovaly, tak navštívila praktického lékaře. V září jí při ultrazvukovém vyšetření zjistili ložiska v obou lalocích jater. A primární nádor byl na tlustém střevě.
Takže první projev onemocnění byl až vlivem metastáz?
Ano. Vidíte, jak je rakovina zrádná.
Jak dlouho pak žila?
Asi rok a půl. Primární nádor jsme odstranili. Pak absolvovala onkologickou léčbu. Ale jaterní ložiska nebylo možné odstranit. Nicméně to byla silná osobnost. Během léčby pořádala mítinky, osobně podporovala kampaně na screening kolorektálního karcinomu a hodně se angažovala v různých projektech s onkologickou tematikou.
Máte nějaký příběh s dobrým koncem?
Těch je naštěstí většina. To je výhoda onkochirurgie oproti onkologii. Když je nádor radikálně odstraněn, je vysoká pravděpodobnost dlouhodobého přežívání bez projevů choroby a se slušnou kvalitou života.
Před třiceti lety měl jeden lékař na starosti téměř celé lidské tělo. S tím už se teď člověk běžně nesetká. Jak je to dnes se specializací chirurgů?
Je to tak. Někteří moji učitelé ještě byli zvyklí ošetřit téměř cokoli. Dnes je to více rozdělené. Na našem pracovišti jsou skupiny chirurgů, které se věnují operacím jednotlivých segmentů. Já se třeba specializuji na digestivní chirurgii.
Myslíte si, že se časem budou chirurgové specializovat ještě více?
To vychází z mnoha podmínek. Jedna z nich je, ve které zemi léčbu provádíte. Ve Spojených státech amerických, kde je přes tři sta dvacet milionů obyvatel, máte možnost celé pracoviště úzce specializovat. Například jen na operace tříselné kýly. V tak velké zemi máte dostatečný počet nemocných. V naší zemi by to bylo problematické.
Nevyjde pak ale takový chirurg ze cviku v jiných oblastech chirurgie, kterým se tolik nevěnuje?
V jistém smyslu ano. Jedná se opravdu o ultra specialisty. Nicméně dnes je spektrum onemocnění, která se chirurgicky léčí, daleko širší než před třiceti lety. Specializace je nutný trend.