Cena za život: 1,2 milionu nestačí

Ministr hodlá změnit systém. Dnes část vážně nemocných připravuje o léky

Potíže čtyřiatřicetiletého Pavla začaly zpočátku nenápadnou, později čím dál tím intenzivnější bolestí oka. A přišla překvapivá diagnóza – takzvaná uveitida – a hrozba oslepnutí.

Pavlovi by mohla pomoci speciální biologická léčba, kterou mu lékaři také doporučili. Zato pojišťovna ji obratem zamítla. Pacientovi prý pomůže levnější koktejl trojice léků.

Má to ale háček. Dle expertů s ním dříve nebo později nejspíše stejně oslepne. Pokud bude chtít lepší biologický lék, s nímž má šance na zachování svého zraku vyšší, nezbývá mu, než si ho sám zaplatit – tedy si připravit dvacet tisíc měsíčně po dobu několika let.

Úředně má každý Čech právo na bezplatnou zdravotní péči. V praxi je však v systému díra. Jde o moderní, ale drahé léky, které jsou v Evropě schválené a jejichž účinnost je prokázaná. Protože však nejnovější léky nejsou v oficiálních cenících českých pojišťoven, musí lékaři o jejich úhradu žádat u každého pacienta zvlášť. A tím začíná loterie, která dnes nemá žádná jasná kritéria.

V podobné situaci jako Pavel se totiž jen u největší pojišťovny, VZP, celkem 1 500 pacientů ročně nedobere moderní léčby, přestože ji jejich lékař předepsal. Některým pacientům pojišťovny léčbu odmítají proplatit s argumentem, že pro ně existuje jiná alternativa. Často však horší.

Ministerstvo zdravotnictví chce nyní pravidla ujasnit a zmenšit počet preparátů, které jsou v Česku k dostání jen na tuto speciální výjimku.

Moderní léky se do běžného systému, tak aby na ně měli právo všichni, nedostávají také proto, že jsou příliš drahé. „Cenu za život“přitom v Česku nestanovil žádný zákon ani odborná debata. Ale pouze úředníci ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv (SÚKL), kteří spočítali, že by mohla být asi 1,2 milionu korun za rok života. Tedy asi trojnásobek HDP na hlavu. To na léky na vzácná onemocnění často nestačí, takže jedinou nadějí pacientů je ona výjimka, dle pasáže příslušného zákona nazývaná „paragraf 16“.

„Pracujeme na nastavení nového systému, tak aby se tato takzvaná hranice ochoty platit v případě léků na vzácná onemocnění zvýšila,“uvedl ministr zdravotnictví Adam Vojtěch (ANO).

Experty tak čeká debata, kolik je stát ochoten za lidský život zaplatit, a kolik už nikoliv. Léky na vzácná onemocnění sice stojí hodně, ale potřebuje je malý počet pacientů.

Že současný systém nefunguje dobře, přitom dokazují i čísla. Počet žádostí o výjimku na moderní léky, které lidem negarantuje zdravotní pojištění, neustále roste. Jen za posledních pět let se zdvojnásobil.

O životě a smrti toho konkrétního pacienta pak často rozhoduje posudkový lékař pojišťovny. A ten v některých případech vydává rozhodnutí, které je v rozporu s názorem ošetřujících lékařů, kteří jsou špičkovými odborníky.

„Celý ten systém je nesmírně netransparentní. Kritéria jsou velmi obecná. Debata o tom, co je stát ochotný zaplatit, a co už ne, by se měla vést otevřeně a stanovit jasná pravidla,“konstatoval specialista na zdravotnické právo Ondřej Dostál.

Pacienti sice mají možnost se soudit, často s vysokou úspěšností, ale u smrtelně závažných chorob se rozsudku vůbec nemusí dočkat.

„Případů začíná přibývat. Je to paradoxní situace. V řadě volebních programů byli lidé ujišťováni, že ‚zdravotnictví bez poplatků‘ bude zachováno. Ve skutečnosti pojišťovna konkrétnímu pacientovi odmítne péči hradit s odkazem na jinou, byť méně účinnou variantu léčby. Což je v rozporu s nárokem pacienta na léčbu na úrovni aktuálních poznatků lékařské vědy,“popsala přednostka Ústavu veřejného zdravotnictví a medicínského práva z Karlovy univerzity Jolana Těšinová. Za alternativu totiž prohlašují pojišťovny mnohem invazivnější a méně účinnou léčbu, například chemoterapii. Důvod je jednoduchý – omezené finance.

Například VZP se hájí, že zamítnutých žádostí dle paragrafu 16 je jen okolo deseti procent, a většina pacientů tedy svůj lék dostane.

Statistika je však zkreslená. Z dat VZP za rok 2016 a první tři čtvrtletí loňského roku totiž vyplývá, že z částky přibližně dvě miliardy, kterou pojišťovna za léky přes paragraf 16 vyplatila, se uhradily i tisíce balení stejného léku. Ukazuje se, že se pomocí výjimky ze systému zdravotního pojištění rutinně proplácejí léky pro stovky pacientů, aniž se dostanou do běžných ceníků pojišťoven. Paragraf 16 přitom vznikl kvůli výjimečným případům.

Jde například asi o deset tisíc krabiček léku Mabthera v hodnotě přes dvě stě třicet milionů, který má stanovenou úhradu pro hematoonkologická onemocnění. Lékaři jej však pro své pacienty žádají i k léčbě roztroušené sklerózy, u níž je účinný, ale už ne hrazený.

„Z desetitisíců schválených paragrafů 16 dělá naprostou většinu situace, kdy se někdo někde dohodl, že paragraf 16 bude schvalován rutinně a posuzován formálně. Pojišťovna se s někým dohodla, že i když přes SÚKL to neprošlo, do úhrad se to pustí. Vydá se pokyn revizním lékařům – tohle schvalujte – a vydává se přes paragraf 16,“kritizuje to právník Ondřej Dostál.

Tyto tisíce krabiček stejného léku pak podle něj vytvářejí dojem, že je schvalován obrovský objem žádostí.

Zatímco část smrtelně nemocných se musí smiřovat s tím, že lék, který by jim nejlépe pomohl, nedostanou, některé farmaceutické firmy na tom bohatnou, protože si mohou účtovat vyšší peníze, než kdyby lék byl v běžných cenících zdravotních pojišťoven.

Vojtěch přitom připouští, že se podobné případy mohou dít.

„Může se stát, a takové případy byly, že lék nedosáhne na úhradu ve standardním správním řízení, je vyhodnocen jako nákladově neefektivní, pak se to může obcházet, a může být i tlak ze strany nějakých farmaceutických firem na to, aby se to obcházelo přes paragraf 16,“dodává Vojtěch. Česko navíc patří k zemím, kde pacienti, kterým často jde o každý den, čekají nejdéle v Evropě na to, až nové léky začne pojišťovna hradit. U nás je to v průměru 17 měsíců od chvíle schválení, v Německu v průměru jen čtyři měsíce. I to by podle ministra přitom nový systém měl řešit. Roky opomíjená situace přitom dospěla až do bodu, kdy sami pacienti zakládají sdružení, jež si svépomocí střádají peníze na léčbu, kterou pojišťovny odmítají proplatit. MF DNES vloni informovala o případu matky dvou tříletých holčiček Pavly Dandové, která onemocněla rakovinou. Původně chtěla prodat byt, aby 96 tisíc každé tři týdny za biologickou léčbu mohla platit, protože její pojišťovna to odmítla. Lék, kterým ji lékaři chtějí bránit před rakovinou, dostala poté, co na její situaci MF DNES upozornila. Sama pak založila nadační fond pojmenovaný S lehkou hlavou, který sbírá peníze na léčbu jiných. A nabízí také právní pomoc.

„Může být i tlak ze strany nějakých farmaceutických firem na to, aby se to (hrazení léků) obcházelo přes paragraf 16.“