Laege på børneafdelingen: Undskyld!
På Hvidovre Hospitals børneafdeling er personalet dybt berørte over toårige Olivias uventede død. Analyser af forløbet peger nemlig alle på, at det var en raekke fejl og brist fra afdelingens side, der til sidst betød, at den lille pige blev så dehydreret, at hun fik hjertestop og ikke kunne genoplives.
Ledende overlaege på Hvidovre Hospital Klaus Børch laegger ikke skjul på, at der blev begået afgørende fejl i det døgn, Olivia var i hospitalets varetaegt.
– Det er helt klart, der er sket fejl her fra afdelingens side. Fejl, som, hvis de ikke havde vaeret der, godt kunne have betydet, at Olivia havde overlevet. Vores overvejelser er da også, at billedet passer med, at hun fik for lidt vaeske, siger han til Ekstra Bladet.
– Ja. Derfor satte vi en omfattende undersøgelse i vaerk for at spore, hvorvidt der var noget, vi kunne have gjort bedre i hele Olivias forløb her på afdelingen, så vi i tide havde kunnet have sporet, at hun fik for lidt vaeske. Det har betydet, at vi nu strammer op på en raekke områder, procedurer og funktioner.
– Vi kan godt se, hvor kommunikationen gik galt. Sygeplejersken gjorde det rigtige og gav faderen besked om at give Olivia vaeske hvert tiende minut, da Olivia kom ind. Det var en rigtig god start. Laegen aendrer herefter dosis til det dobbelte, men den besked bliver ikke givet videre. Det var en fejl. Nu sikrer vi, at det skal stå på vaeskeskemaet.
– Vi har også aendret på organiseringen og håndteringen, når foraeldre ringer ind til afdelingen. Og vi har fastlagt den procedure, at hvis bekymrede foraeldre ringer, skal man ikke give råd telefonisk, men fremover
råde altid til, at barnet kommer ind til os. Vi har også indskaerpet, at hver eneste gang, der er en aendring i barnets tilstand, skal det registreres. Og at man skal tjekke, at alle aendringer bliver noteret og kommunikeret videre til personale og foraeldrene. Det blev ikke gjort efter reglerne. – Undskyld!
Olivia er på ingen måde glemt, og vi vil gøre alt, hvad vi kan, for at laere af det, der skete
Klaus Børch med risiko for at lave en fejl, der koster et barn livet.
– Jeg tror, at alle børnelaeger i deres baghoved har en raekke døde børn. Man glemmer dem aldrig. Olivia er på ingen måde glemt, og vi vil gøre alt, hvad vi kan, for at laere af det, der skete, så det ikke går ud over andre.
– Det har de fuldstaendigt ret i. Når foraeldre siger, at ’der er noget i vejen med mit barn’, er der meget ofte noget om det. Og vi har laert af det her, at vi skal blive bedre til at lytte og spørge til foraeldrenes bekymringer. Vi erkender, at nogle gange skal vi gentage for sig selv, at det er foraeldrene, der kender børnene bedst – og at vi så har noget faglighed, vi kan bygge ovenpå.
– Vi kan ikke bringe Olivia tilbage, men hendes død fylder meget, og hun har sat synlige spor i den måde, vi fremover håndterer børn og foraeldre til syge børn på.