”Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden” på bosted for udviklingshaemmede
Medarbejderne på Bofaellesskabet Solsikken i Skanderborg Kommune skulle med øjeblikkelig virkning stoppe med at håndtere medicin, efter at Styrelsen for Patientsikkerhed havde vaeret på besøg.
Der er så store problemer med medicinhåndteringen på Bofaellesskabet Solsikken i Skanderborg, at det medfører en vaesentligt forøget risiko for patientsikkerheden. Det har Styrelsen for Patientsikkerhed vurderet efter den 5. november at have besøgt stedet på et såkaldt varslet planlagt tilsyn. Den 14. november faldt afgørelsen, og personalet på det kommunale bofaellesskab med plads til 26 voksne udviklingshaemmede fik med øjeblikkelig virkning forbud imod at administrere medicin til beboerne.
Alvorligt
Af rapporten fremgår det, at der på bostedet er problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk bliver foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning på dem, at den sundhedsfaglige dokumentation er meget mangelfuld, at reglerne om patienters retsstilling ikke bliver fulgt, at medarbejderne ikke har korrekt håndhygiejne, og at der mangler sundhedsfaglige instrukser til medarbejderne.
Styrelsen for Patientsikkerhed noterede f.eks. ved en stikprøve, at der manglede navn på den kurv, en patients medicin blev opbevaret i, ligesom der ikke stod navn på alle håndkøbspraeparater i kurven. Eftersom patienten boede sammen med en anden patient, og begges medicinbeholdninger stod i samme skab, gav det ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed risiko for sammenblanding.
Og i de tre journaler, styrelsen gennemgik ved besøget, manglede der oplysninger om, hvorvidt patienten var vurderet til helt eller delvist selv at kunne give et informeret samtykke til pleje og behandling.
Så er der noget galt
Samlet set udløste de mange problemer på Bofaellesskabet Solsikken 35 krav og et straksforbud mod at fortsaette med medicinhåndtering.
»Jeg opfatter det som meget alvorligt, og jeg har taget det meget alvorligt,« lyder reaktionen fra den ansvarlige for området i Skanderborg Kommune, koncernchef Lis Kaastrup.
JP Aarhus ville gerne have spurgt lederen af Solsikken, hvorfor det er kommet så vidt, men han henviser til koncernchefen.
Formanden for pårørenderådet på stedet ønsker ikke at udtale sig om sagen, men det vil formanden for Skanderborg Kommunes handicapråd, Johannes Østergaard Jørgensen, gerne. Han var noget overrasket, da han og resten af rådet tirsdag blev orienteret om resultatet af tilsynsbesøget.
»Jeg blev overrasket over, at det er så alvorligt, at der var et straksforbud. Så er der noget galt,« siger han og fortaeller, at de i handicaprådet talte en del om det og aftalte, at de ville følge op på udviklingen.
Handleplaner og uddannelse
Efter tilsynsbesøget blev medicinhåndteringen øjeblikkeligt overgivet til sundhedsfagligt personale fra kommunen, mens der blev ivaerksat udarbejdelse af handleplaner og efteruddannelse af personalet på Bofaellesskabet Solsikken.
Det fortaeller koncernchef Lis Kaastrup og oplyser, at kommunen faktisk det seneste halvandet år har haft et saerskilt fokus på at opkvalificere bostederne sundhedsfagligt – de burde f.eks. have haft besøg af en sundhedsfaglig konsulent. Noget kan dog tyde på, at vedkommende ikke har vaeret på besøg på Solsikken, eller at personalet ikke har taget vedkommendes input ad notam.
Hun påpeger, at en del af de ting, Styrelsen for Patientsikkerhed bemaerker, nok også kan skyldes, at der er en forholdsvis nytiltrådt leder samt nye medarbejdere, som ikke har fået sat sig godt nok ind i tingene.
Og selv om påbuddet fra styrelsen er alvorligt, så kalder hun det stadig en gave, at de på den måde bliver kigget over skulderen.
Ifølge Lis Kaastrup bliver påbuddet om ikke at administrere medicin ophaevet inden laenge, fordi der er sendt handleplaner og efteruddannet personale.
Hos Styrelsen for Patientsikkerhed forklarer Charlotte Hjorth, overlaege og enhedschef, at det ikke skyldes, at styrelsen slipper stedet igen. Der er typisk flere tempi i den slags sager. Efter styrelsen har set en instruks fra stedet og fået at vide, at folk er oplaert, kan de få lov til at håndtere medicin igen. Efterfølgende tjekker Styrelsen for Patientsikkerhed ved et opfølgende besøg, at de på stedet lever op til det, de har meddelt.
Bostedet Solsikken var udvalgt ved en tilfaeldig stikprøve, men Styrelsen for Patientsikkerhed har de seneste to år haft et saerskilt fokus på bosteder, fordi der tegner sig et billede af, at der flere steder er problemer med isaer medicinhåndtering.
Jeg opfatter det som meget alvorligt. Lis Kaastrup, koncernchef Skanderborg Kommune