Israel kan laere os om den naere sundhed

Det danske sundhedsvaesen er ikke perfekt. Vi har udfordringer med mangel på speciallaeger og med tvaersektorielle patientforløb, og vi har et sundhedsvaesen, som udfordres af en eksplosion af aeldre patienter. Men kan vi laere af andre landes systemer?

Det danske sundhedsvaesen er på mange områder rigtig godt og praesterer flot, når man sammenligner med andre landes sundhedsvaesener – i saerdeleshed, når man tager højde for udgiftsniveauet.

Almen praksis udgør en af hjørnestenene i det danske sundhedsvaesen, og modellen med, at (naesten) alle patienter har egen selvstaendigt praktiserende laege, er relativt unik for Danmark.

Men almen praksis og det danske sundhedsvaesen er ikke perfekte. Vi har udfordringer med mangel på speciallaeger og med tvaersektorielle patientforløb, og vi har et sundhedsvaesen, som i den grad bliver udfordret af disse års virtuelle eksplosion af aeldre patienter med multiple kroniske lidelser.

Mens vi venter på regeringen og Folketinget, er det på sin plads at afsøge de øvrige OECD-lande for at hente inspiration til, hvordan det danske sundhedsvaesen i højere grad kan indrettes til at tage imod de mange multimorbide patienter.

Vi forholder os i denne kronik ikke til de organisatoriske beslutningsstrukturer, finansieringsmodeller eller lignende, så debatten om borgmesterklubber, hvem skal betale for hvad osv., må tages andre steder.

Når det kommer til at hente inspiration til, hvordan sundhedsvaesenet bliver mere kapabelt til at tage imod fremtidens patienter, så sygehusene ikke drukner i patienter med flere kroniske sygdomme, viser det sig ganske svaert at finde inspirationen uden for Danmark. Saerligt hvis man tager de kendte økonomiske rammer med i betragtning.

Ét land springer dog i øjnene – Israel. Landet gennemførte for ca. 15 år siden en sundhedsreform, som igennem årene har ledt til, at det primaere sundhedsvaesen i Israel nu fylder mere end hospitalsvaesenet. På en måde, så de samlede sundhedsudgifter er holdt i ro på et lavere niveau end Danmark. Samtidig lever israelerne laengere end vi danskere, selv om mindst lige så mange ryger som i Danmark.

Det er svaert at overføre et fremmed lands sundhedsvaesen til Danmark. Men det, man kan gøre, er at foretage nogle udvalgte nedslag af inspirationspunkter i det andet lands sundhedsvaesen og så se, om man med fordel kan drage nytte af disse erfaringer.

I Israel har de i høj grad “decentraliseret” deres hospitalsambulatorier. Inden for de fleste gaengse specialer sidder specialisterne samlet, fysisk placeret i såkaldte community clinics, der svarer til vores laegehuse. Ikke sådan at forstå, at der hver dag i hvert laegehus sidder en ortopaed, kardiolog, reumatolog osv., men hver anden mandag eftermiddag er kardiologen der. Om tirsdagen er der en ortopaed osv.

Nogle af disse specialister arbejder på hospitalerne i resten af deres arbejdstid, andre er fuldtidsspecialister lokalt. Altså svarende til de praktiserende speciallaeger i Danmark. Resultatet af dette er, at de lokale laegehuse har en helt andet kapabilitet end de danske. De kan håndtere langt mere selv, og der forekommer at vaere et bedre og taettere samarbejde mellem de praktiserende laeger og de speciallaeger, der også har deres gang i det lokale laegehus. For patienten betyder det, at langt det meste kan håndteres lokalt og umiddelbart. Hospitaler bliver som udgangspunkt kun brugt til alvorlige akutte sygdomme og den mere avancerede billeddiagnostik og laboratorieaktivitet.

Vil vi i Danmark sikre adgang til speciallaeger i hele landet, så patienterne ikke skal rejse langt til hospitalet for at komme på et ambulatorium?

I Danmark har kommunerne efter anbefaling fra Sundhedsstyrelsen indført akutteams bestående af erfarne og kompetente sygeplejersker. Det er en af de vaesentligste forbedringer af det naere sundhedsvaesen i Danmark i mange år. De har løftet kvaliteten af kommunernes akutte plejetilbud, hvad der har vaeret helt nødvendigt, i takt med at flere patienter udskrives hurtigere fra hospitalerne.

Den store udfordring for de kommunale akutteams er, at de ikke har nogen laege tilknyttet. Det betyder, at de bruger meget af deres tid på at få fat på enten patientens egen laege eller den behandlingsansvarlige laege på sygehuset for at kunne taget stilling til patientens behandling. Det kan potentielt føre til farlige situationer og begraenser i den grad, hvor meget det naere sundhedsvaesen i kommunerne kan håndtere.

Det israelske setup virker mere robust. Man opererer her med home care units og home hospitalization. Home care units svarer til de kommunale akutsygeplejersker og hjemmesygeplejersker, men har her tilknyttet faste praktiserende laeger, så disse units fungerer som teams, der er vant til at arbejde sammen. Home care units har til opgave at undgå forebyggelige (gen-)indlaeggelser. Home hospitalization består tilsvarende af et team af sygeplejersker, men her med fast tilknyttede geriatere eller speciallaeger i almen medicin. Disse teams tager sig af det mere akutte, f.eks. IV-behandling i hjemmet.

Vil vi i Danmark sikre, at patienterne i højere grad kan blive behandlet i eget hjem ved, at de kommunale hjemmesygeplejersker og akut sygeplejersker får tilknyttet faste speciallaeger?

Det er et kendt faenomen i det danske sundhedsvaesen, at vi fejler, når det handler om sårbare patienter. Patienter med flere kroniske sygdomme, mange forskellige tabletter hver dag og ensomme patienter. Det kan også vaere patienter med både psykiatriske og somatiske lidelser.

Disse patienter har typisk mange samtidige og ukoordinerede forløb i det danske sundhedsvaesen på tvaers af sektorgraenser. De koster skatteborgerne mange penge, samtidig med at sundhedsvaesenets hjaelp til dem ikke altid er saerlig effektiv og i hvert fald ikke er koordineret på tvaers af forskellige ambulatorier, den praktiserende laege og kommunens forskellige tilbud.

I Israel arbejdes der med lister over komplicerede patienter i almen praksis. Listen dannes ud fra objektive indikatorer i patientjournalen og udarbejdes af saerlige datamanagere. På baggrund af en sådan liste sker der jaevnlige drøftelser i laegehuset på tvaers af laeger og klinikpersonale af, hvordan de bedst muligt kan hjaelpe disse saerlige patienter, herunder også en mere opsøgende og koordinerende aktivitet fra laegehusets side.

Ønsker vi i Danmark, at de praktiserende laeger skal have en mere opsøgende tilgang og bruge mere tid på patienterne med størst behov? Og skal denne indsats vaere baseret på data?

Det er et kendt faenomen i det danske sundhedsvaesen, at vi fejler, når det handler om sårbare patienter.

I Danmark er vi i 2018/19 begyndt mere systematisk at indrette sygehusvaesenet således, at sygehusene inden for endokrinologien (diabetes 2) og lungemedicinen (KOL) stiller specialistrådgivning til rådighed for de praktiserende laeger, da almen praksis har overtaget behandlingsansvaret for en raekke af disse patienter. Det sker typisk pr. telefon. I dag kan en praktiserende laege f.eks. ikke skrive til den laege, der har skrevet patientens epikrise og stille opklarende spørgsmål til behandlingsplanen.

Den israelske måde at understøtte den praktiserende laege i at beholde patienten laengst muligt i eget hjem virker noget mere omfattende. Og er formentligt en af grundene til, at det israelske sundhedsvaesen ser ud til at vaere billigere end det danske. Som naevnt er de israelske praktiserende laeger understøttet lokalt ved, at der jaevnligt er andre speciallaeger i deres laegehus. Men også i hverdagens kliniske situationer kan den praktiserende laege nemmere få fat i relevant speciallaege og konferere. Helt banalt har de adgang til direkte, sikker elektronisk korrespondance til relevant speciallaege og til at få hurtigt svar. Alle store specialer har også speciallaege-telefonservice over for de praktiserende laeger. Den praktiserende laege har adgang til patientens hospitalsjournal, mens hospitalet har adgang til patientens praktiserende laeges journal i et tidsrum.

Vil vi i Danmark sikre, at de praktiserende laeger nemt og hurtigt kan få telefonisk og elektronisk adgang til relevant speciallaege med henblik på at drøfte konkrete patientsituationer, evt. i form af faelles videokonsultation?

Det er vores vurdering, at disse fire inspirationspunkter er noget, som både regioner, kommuner og almen praksis kan drage nytte af i den eksisterende situation. Men også noget, som regeringen kan skele til, når den på et tidspunkt barsler med sin annoncerede sundhedsreform/sundhedsaftale.