Ansvar er ikke noget, ledelser tager sig af

»Foraeldet«, »traeghed« og »forandringsresistens« er ord, der går igen i en rapport, der tegner en sønderlemmende kritik af sygehusledelse og region i kølvandet på kraeftskandalen på AUH.

Kraeftskandalen på mave- og tarmkirurgisk afdeling ved Aarhus Universitethospital har forståeligt fået stor mediedaekning. Kammeradvokatens juridiske vurdering var sønderlemmende og har fået megen omtale, mens en mindst lige så vigtig rapport fra konsulentfirmaet Implement stort set er gået under radaren.

Det er en skam, fordi den belyser ledelsesforholdene bag skandalen. Ikke bare på mave- og tarmkirurgisk afdeling, men også universitetshospitalet og regionshovedkvarteret. Ét er soleklare lovbrud – noget andet er den ledelsessituation, der ligger bag og dermed den dybere forståelse af baggrunden for kraeftsagen og den manglende overholdelse af maksimale ventetider. Rapporten giver et sjaeldent indblik i, hvad der sker i maskinrummet, og hvordan udfordringer (ikke) håndteres. Der er meget stof til eftertanke om at lede komplicerede organisationer. Og det er store hospitaler: Budgettet på Aarhus Universitetshospital, der er Danmarks største, er i 2023 på ca. 8 mia. kr., og der er mere end 9.000 ansatte. Mave- og tarmkirurgisk afdeling har et budget på 146 mio. kr. og 236 ansatte.

Rapportens tørre titel er ”Foreløbig ledelsesmaessig vurdering’” med en lang, men sigende undertitel: ”Grundlag for og ledelsespraksis på AUH og Mave- og Tarmkirurgisk afdeling for overholdelse og håndtering af maksimale ventetider”. Tonen i rapporten er praecis og åbenhjertig. Ord som »foraeldet«, »traeghed«, »reaktiv« og »forandringsresistens« bruges flere steder. I sagens natur ligger vaegten på at finde huller i osten – og antallet af små og store huller svarer til en god emmentaler.

Den ledelsesmaessige situation belyses systematisk ved at se på fem temaer: struktur/organisering, styringsmodel, arbejdsgange, samarbejde og kompetencer, og på alle områder er der mangler. Der er ikke alene fokus på afdelingen. Hospitalet og regionen er også en del af analysen. Og ingen går ram forbi. F.eks. hedder det, at der generelt i hele ledelsessystemet fra afdelingsledelse til hospitalsledelse og regional ledelse har vaeret for lidt vilje til at reagere.

Implement har observeret en betydelig grad af traeghed i det samlede system, som gør, at udfordringerne, herunder overholdelse af de maksimale ventetider, skal vaere meget tydelige og synlige, før der kan mobiliseres interesse på tvaers af ledelseslagene, inklusive det politiske niveau. Det tager lang tid, før en udtrykt bekymring gribes højere oppe i systemet, selv efter vedvarende pres, og i stedet for en støttende og konkret mobilisering af ressourcer til problemløsning er den typiske reaktion, at det igen og igen gentages, at ansvaret ligger lokalt – ikke noget med en hjaelpende hånd. Med andre ord presser man problemet ned på og tilbage til afdelingsniveauet i stedet for at tage fat på en faelles løsning. Men afdelingsledelsen har ganske enkelt ikke handlemuligheder, støtte og tilstraekkelig frihed til at prioritere lokalt til at løfte ansvaret.

Et tilbagevendende problem er, at der ikke er sammenhaeng mellem ansvarsplacering og handlemuligheder. Det er afdelingen, der har ansvaret for overholdelse af maksimale ventetider, men der er en indbygget modsaetning, da afdelingsledelsen ikke har det tilstraekkelige handlerum til at løse alle de problemstillinger, der er knyttet hertil. Det omfatter f.eks. beslutninger om prioritering mellem patientkategorier og honorering af mer- og overarbejde mv., der alle forudsaetter godkendelse fra hospitalsledelsen. Denne udfordring forstaerkes, når der samtidig er begraenset direkte bistand og hjaelp at hente fra hospitalsniveauet og regionale stabsfunktioner.

Vaerre endnu: Internt i afdelingen er der også en form for ubalance mellem ansvar og handlemuligheder. Man har uddelegeret ansvar til de enkelte teams i afdelingen for udnyttelsen af de til rådighed vaerende operationslejer, når der opstår flaskehalse og behov ud over det, der overordnet er fastlagt af afdelingsledelsen. F.eks. viser intern korrespondance og referater fra afdelingsmøder, at speciallaegerne i teamet for avanceret kraeft melder om mangel på operationslejer, men får at vide, de selv må høre, om andre teams i afdelingen har ledige tider.

Decentralisering af ansvar er et sundt princip, men hvis der ikke samtidig er enten tilstraekkelige handlemuligheder eller løsningsstøtte fra overordnede ledelseslag, opstår der problemer. Det udtrykkes meget praecist i rapporten ved at påpege, at der en tendens til afstandtagen på ledelsesniveauerne fra at påtage sig ansvaret for de nødvendige prioriteringer, når der er udfordringer og behov for at fastlaegge, hvad der er vigtigst at sikre før andet. Ansvaret for de vanskelige beslutninger presses typisk nedad til det niveau, der har de vanskeligste ledelsesmaessige forudsaetninger for at traeffe dem.

Bekymringer bliver overhørt. Dette kom tydeligt til udtryk undervejs i det aktuelle forløb, siger Implement. Sundhedsfaglige medarbejdere på mave- og tarmkirurgisk afdeling følte sig nødsaget til at anvende den regionale whistleblowerordning to gange for at eskalere helt kerneopgavenaere bekymringer, uden at der tilsyneladende blev reageret fra regionens side. Forud for det var der gået en raekke bekymringsmails, ligesom udfordringerne løbende var forsøgt taget op på møder og via breve mellem afdelingsledelsen, hospitalsledelsen og regionsdirektionen.

Implements dom er hård: Det må anses for et udtryk for en dysfunktionalitet i ledelseskaeden, når bekymringer øjensynligt bliver overhørt, betragtet som useriøs brok eller blot returneret med besked om, at det er pågaeldendes eget ansvar.

Fra dagspressen får man det indtryk, at afdelingen afstod fra at sende patienter til udlandet, fordi pengene skulle tages fra afdelingens budget. Og det står da også klart, at dette var afdelingens opfattelse og også blev kommunikeret fra hospitalsledelsen. Implement-rapporten saetter nu spørgsmålstegn ved denne forståelse. Det rejser samtidig spørgsmålet om, hvordan sådan en misforståelse har kunnet bide sig fast. Jeg har fra begyndelsen undret mig over, at betaling for patienter behandlet i andre regioner og i udlandet skulle betales af afdelingen. Det vil normalt vaere udgifter, der afholdes af hospitalet eller regionen, bl.a. for at hindre, at økonomiske hensyn dominerede behandlingsvalg.

Afdelingens opfattelse flugter ikke med hospitalets budgethåndbog. Her står, at budgetansvaret for patientbehandling på tvaers af regionsgraenser ligger centralt på Aarhus Universitetshospital, herunder højt specialiseret behandling.

Samme formulering går igen i et nyt notat fra Koncernøkonomi om budget og budgetansvar ved højt specialiseret behandling i andre regioner, på privathospitaler og i udlandet. Heraf fremgår, at budgettet til køb af behandling i andre regioner og på privathospitaler er placeret på en central konto på Aarhus Universitetshospital, hvorfor afdelinger ikke har budgetansvaret herfor.

I notatet fra Koncernøkonomi siges samtidig, at for borgere fra andre regioner, som er henvist til behandling på en lands- eller landsdelsfunktion på Aarhus Universitetshospital og viderehenvises til et udenlandsk hospital, er der ingen økonomisk konsekvens for AUH, da regningen betales af hjemregionen. Disse saerlige forhold har ikke vaeret kendt for afdelingen. Det er en rimelig antagelse, at en betydelig del af patienterne på landsfunktionen kommer fra andre regioner.

Professor emeritus, SDU

Implement noterer videre, at der i budgettet for mave- og tarmkirurgisk afdeling ikke er afsat separate budgetposter til at sende patienter til andre regioner, privathospitaler eller til udlandet. Afdelingens økonomirapporter viser, at budgettet til medicin, laegelige artikler, analyser mv. anvendes fuldt ud.

Derfor var det naerliggende for afdelingen at konstatere, at hvis patienter sendes til udlandet, skal midlerne hentes fra andre dele af driften, hvoraf løn udgør hovedparten. Ingen bragte dem ud af denne vildfarelse – hvor utroligt det end kan lyde.

Et andet eksempel på vildfarelse/ miskommunikation drejer sig om prisen for behandling i udlandet. Det har vaeret fremme, at det ville koste 1 mio. kr. pr. patient plus transport at sende en patient til udlandet. Her bringer Implementrapporten en interessant ny oplysning. Der hedder, at »de fremsendte priser matcher ikke det, der senere refereres fra hospitalsstaben og afdelingen, og det er uklart, hvordan beløbene vurderes til det dobbelte af de skriftlige tilbud«. Og hospitalsstaben afviser at støtte afdelingen i prisforhandlinger.

Hvordan en uerfaren afdelingsledelse skulle kunne gøre det på kvalificeret vis, er mere end uklart.

Det hedder lakonisk i rapporten, at »afdelingsledelsen konkluderer, at der på davaerende tidspunkt ikke kan sendes patienter afsted, da afdelingen ikke har tilstraekkeligt budget. Dette synes ikke at blive udfordret eller korrigeret af stabe eller hospitalsledelsen«.

Implements dom er hård: Det må således anses for et udtryk for en dysfunktionalitet i ledelseskaeden, når bekymringer øjensynligt bliver overhørt, betragtet som useriøs brok eller blot returneret med besked om, at det pågaeldendes eget ansvar.