Скажи мне, доктор...
Как понять, что ваш врач не пытается заработать на вас, леча несуществующую болезнь, какие способы лечения сегодня устарели и как врач советует выбирать врача для операции? Онколог Илья Фоминцев выступил в роли журналиста и поговорил с коллегой-урологом Алексеем Живовым.
Мусорная корзина клинического невежества
– С какими диагнозами люди чаще всего приходят к урологу?
– Чаще всего приходят с болью в промежности, с нарушением мочеиспускания. Урологических болезней не так уж много. Но стоит запомнить – чем чаще уролог диагностирует хронический простатит, тем, как правило, ниже квалификация этого уролога. Был такой американский профессор Томас Стэми, именем которого названа диагностическая проба мочи при хроническом простатите Меерса – Стэми. Он называл этот диагноз «мусорной корзиной клинического невежества». И только потому, что в эту «мусорную корзину» попадает практически все, с чем не смогли разобраться врачи, пациенту ставят такой условный диагноз.
На самом деле этим «простатитом» может быть много чего: аденома простаты, местно распространенный рак простаты, это может быть мочекаменная болезнь, стриктура уретры (сужение мочеиспускательного канала. – Прим. И. Ф.), нейрогенные расстройства мочеиспускания. Я видел случаи, когда от «простатита» лечили пациента со злокачественной опухолью яичка, которую нужно было срочно оперировать. Одним словом, все зависит от образования врача. Если оно достаточно высокое и он знает «свою» патологию, то есть заболевания мочеполовой системы мужчин, он их и находит, лечит правильно, и пациент выздоравливает. Если же он любые неприятные симптомы, связанные с тазовыми органами, называет хроническим простатитом, то пациенты тратят с таким врачом время впустую, и порой это стоит им не только стресса и дискомфорта, но и жизни.
Но если мы представим гипотетическую ситуацию, в которой все урологи грамотные, то среди мужчин после 40–50 лет будет достаточно много пациентов с правильно установленным диагнозом аденомы и рака предстательной железы.
У мужчин помоложе чаще встречается хроническое бесплодие или проблемы в сексуальной сфере: эректильная дисфункция, преждевременное семяизвержение. Среди совсем молодых есть пациенты с врожденными аномалиями развития – неопустившиеся яички, например, или гипоспадия, когда наружное отверстие мочеиспускательного канала располагается на нижней поверхности полового члена, а не на его верхушке.
если очереди к хирургу большие, значит оно того стоит, ведь это значит, что операций у него много.
между хирургическими урологами и лучевыми терапевтами идет спор о том, кто из них должен лечить рак простаты.
У женщин это чаще всего инфекции мочевых путей. Практически половина женщин за жизнь хотя бы раз переносят то, что у нас называют «цистит», – в международной практике это называется неосложненная инфекция мочевых путей. Это связано с тем, что у женщин короткая уретра, и микрофлора влагалища и анального отверстия, банальная кишечная палочка, попадает в уретру и вызывает воспаление. На втором месте – расстройства мочеиспускания нейрогенного характера, в том числе недержание мочи.
Ну и наконец, у представителей обоих полов наиболее распространенным диагнозом является мочекаменная болезнь. Есть отдельные эндемичные регионы, крупные города, столицы вообще полны таких пациентов.
Агрессивная болезнь
теризуемое опасным повышением уровня сахара). В самом начале эксперимента и через 6 месяцев замерялись показатели работы инсулина и метаболизма сахара.
Известно: половина добровольцев получала по 5000 единиц витамина ежедневно, а остальные – плацебо. Витамин однозначно улучшал инсулиновый профиль. По словам ученых, витамин D в особенности хорошо работал у людей, изначально имевших дефицит этого витамина. лись лечить это заболевание или что?
– Так ведь рак простаты очень разнообразен: есть очень агрессивные формы, а есть неагрессивные, причем последних значительно больше. Заболеваемость растет за счет всех форм, а смертность зависит гораздо больше именно от агрессивных.
Анализировать это можно, только глядя на ситуацию через призму истории развития онкологии конкретной страны. Каждая страна прошла через свою историю в этом смысле: США, Скандинавия, Западная Европа. Возьмем для примера США.
С чего начался весь этот рост заболеваемости раком простаты там? В 1989 году в клиническую практику вошел тест на ПСА (анализ крови на уровень простат-специфического антигена. – Прим. И. Ф.), и спустя пару лет появилась системная биопсия предстательной железы (прижизненный забор участков ткани из шести секторов простаты под ультразвуковым наведением для патоморфологического анализа. – Прим. И. Ф.).
Вот сочетание ПСА-теста с системной биопсией простаты и привело к росту числа вновь диагностированных раков. Вспоминаю съезды американской урологической ассоциации – с 1994-го по 2015-й я был там каждые два года. Все начиналось с 70 тысяч вновь выявленных случаев рака простаты в США, потом в середине 2000-х их стало 120 тысяч. А сейчас заболеваемость уже не растет, остановилась, кажется, в районе от 110 до 130 тысяч случаев в год. При этом рост заболеваемости был преимущественно за счет низкоагрессивных опухолей.
Надо понимать, что есть разные драйверы всей этой истории – не только медицинские, но в том числе и рыночные. Потому что рак предстательной железы – это тебе не «хронический простатит». Это ведь целая история! Для излечения надо сделать операцию, удалить предстательную железу, потом за больным нужно следить – регулярно контролировать ПСА, мониторя онкологическую излечиваемость, следить за осложнениями (недержание мочи, импотенция). Это держит занятыми большое количество врачей и медицинских сестер, и на это тратятся огромные деньги – появляется целый рынок, который так просто не закрыть.
Смертность при этом относительно заболеваемости гораздо ниже, поскольку чаще всего рак простаты – неагрессивное заболевание, от которого далеко не все умирают. В начале 90-х годов это было примерно 30–40 тысяч в год в США. Сейчас это 25 тысяч смертей в год. По мнению большинства авторов, такое снижение достигнуто широким внедрением излечивающих методов лечения вовремя диагностированных ранних стадий этого заболевания – опе