ГРАДУС НЕ КРАДЕТ ВИРУС
В жару осложнения COVID-19 могут оказаться особо опасными
Пришел тот сезон, которого долго ждали во время пандемии COVID-19: многие специалисты предсказывали, что горячее солнце «сожжет» вирус. И все будет в порядке. Похоже, что эти надежды не оправдались: статистика заболеваемости и не думает идти на убыль. Более того: новые исследования заставляют подозревать, что ультрафиолетовая активность вызывает особые осложнения после перенесенного заболевания…
— Некоторое время назад ряд специалистов надеялись, что высокая температура и ультрафиолетовое излучение ослабят коронавирус, — говорит профессор-инфекционист Николай Малышев. — Но на данный момент мне подобная статистика не известна. Ведь жара в разных странах мира продолжается уже значительное время. Например, в Китае сейчас жарко, но вторичным вспышкам вируса это не мешает.
По мнению инфекциониста, надеяться на самопроизвольное, от летней жары, снижение активности коронавируса не приходится. Раньше, в начале эпидемии, много писали об этом, но гипотезы начала весны2020 уже отвергнуты.
— Ультрафиолетовое солнечное облучение обеззараживает поверхности, это правда, — продолжает Малышев. — Но поверхности, судя по всему, играют не столь большую роль при распространении инфекции. Ключевой путь передачи коронавируса от человека к человеку — воздушный, подразумевающий близкий контакт. А на этот путь передачи инфекции температура окружающего воздуха практически никак не влияет.
Отметим, что, по данным исследований ВОЗ, проведенных в КНР, Японии и Германии, доказано уничтожение коронавируса в течение 15 минут при температуре 56 градусов Цельсия — примерно до таких значений может нагреться находящаяся на солнце поверхность в московский жаркий день. Исходя из этих данных, в ряде стран — в том числе в США — применялись экспериментальные методики лечения пациентов с COVID-19 ударными дозами ультрафиолета и солнечными ваннами. Однако идея достаточно скоро была отвергнута медицинским сообществом — наравне с рядом экстравагантных предложений президента Трампа, включающих инъекции дезинфицирующих средств пациентам.
С тем, что жаркая погода вряд ли повлияет на распространение коронавируса, соглашается и заведующий кафедрой микробиологии, вирусологии и иммунологии Первого МГМУ имени Сеченова, академик РАН Виталий Зверев. По его словам, если бы такое замедление имело место, оно бы уже отразилось на статистике Бразилии и других тропических стран, в которых продолжается эпидемия.
— В жарком климате вирус быстрее погибает, — сообщил журналистам эксперт. — Но если люди соблюдают социальную дистанцию, то они не заражаются ни так,
ни этак. То есть вряд ли. В метро — да, при скоплении людей возможно заражение, если попадается инфицированный. Но на улице — нет. Человек на улице этот вирус, в общем, не получает — только при близком контакте.
Между тем специалисты заговорили о новой напасти. Если в начале вспышки новой коронавирусной инфекции все были уверены в том, что дети переносят болезнь легко и без последствий, то сейчас появляется все больше данных о тяжелых случаях осложнений в детском возрасте по типу синдрома Кавасаки. Более того: такие осложнения начали фиксировать и у взрослых.
Московские врачи первыми в мире выдвинули гипотезу, что рост их количества может быть связан с воздействием ультрафиолета. Именно поэтому лето стало опасным временем с точки зрения опасных последствий инфекции. Мы узнали подробности у специалистов.
Синдром Кавасаки — одна из форм васкулитов, которые относятся к группе аутоиммунных заболеваний и вызывают тяжелое иммунопатологическое воспаление сосудов (артерий, артериол, капилляров, венул и вен). Он проявляется лихорадкой, изменениями слизистых оболочек, кожи, поражением коронарных и других артерий с возможным образованием аневризм, тромбозов и разрывов сосудистой стенки. Встречается обычно у маленьких детей при COVID-19, но есть случаи в разных возрастах. Лечение не разработано.
О случаях таких осложнений заявили уже в 16 американских штатах и нескольких европейских странах. В США начали расследования 102 случаев подобных реакций у детей, трое из которых погибли. Журнал The Lancet сообщил о 30-кратном (!) росте количества таких случаев у детей в итальянской провинции Бергамо. Во Франции за две недели с конца апреля по начало мая было выявлено 17 таких детей, хотя за предыдущие пару лет ни разу не выявлялось более 1 ребенка за двухнедельный период. Возраст пациентов — от 3 до 16 лет. Появились такие дети и в России, хотя точную статистику их количества пока не обнародовали.
Заведующая отделением терапии ГКБ№79 Наталия Ленская призывает коллег обратить самое пристальное внимание на проблему детей с COVID-инфекцией. «Все были рады, что дети не болеют или болеют очень легко, — рассказывает Наталия Георгиевна. — Никакого лечения, кроме НПВС (нестероидные противовоспалительные средства. — Авт.), они не получали. Госпитализация детей была крайне низкой. Было непонятно, почему у них болезнь проходит за три дня, а у взрослых протекает так тяжело. А просто у детей другой иммунный ответ. И вдруг откуда-то, через один-два месяца после заболевания, появляется тяжелая форма васкулита по типу синдрома Кавасаки. У детей с момента заболевания начался аутоиммунный процесс, который не был выявлен, и постепенно, под действием ультрафиолетового облучения, произошло развитие тяжелого васкулита».
Доктор рассказывает, что появление начальных симптомов васкулита можно заметить сразу после ультрафиолетовой лучевой нагрузки: «Я считаю, что на этой стадии еще можно процесс остановить с помощью глюкокортикоидов и исключения ультрафиолетового облучения (УФО). Нужно понимать, что где-то со второго месяца после начала COVID-инфекции в любой момент может произойти развитие тяжелого васкулита по типу синдрома Кавасаки. Если ничего не делать, то неизбежно на фоне УФО разовьется (рано или поздно) тяжелый васкулит. Никакого другого механизма развития этого синдрома представить невозможно. Многие дети после COVID-инфекции уже сейчас имеют признаки кожного волчаночного синдрома на фоне ультрафиолетового излучения (так называемый синдром декольте — сгруппированные мелкие высыпания, отграниченные краем кофты). Многие принимают эту сыпь за потницу или укусы комаров. Из других проявлений можно отметить изменения в поведении ребенка: нервозность, быструю смену настроения, сонливость, периодическую повышенную активность. Температура тела после УФО незначительно повышается (примерно до 36,8). Все эти явления исчезают через сутки, если не было повторной инсоляции».
Терапевт уверена, что если ничего не предпринимать на этапе появления сыпи, которой родители часто не придают значения и которая может возникнуть и через месяц после болезни, очень быстро может оказаться поздно. Что делать, врачи пока толком не знают, но у них есть предположения на этот счет. «Думаю, что если начинать лечить детей с начала возникновения COVID-инфекции, возможно, процесс развития тяжелых аутоиммунных осложнений можно остановить и не доводить их до реанимационных. Чем быстрее мы сейчас осознаем эту проблему и предпримем меры, тем больше детей мы успеем спасти!» — считает доктор Ленская.
Действительно ли стоит бояться солнца? Сажать ли всех детей с первыми симптомами нового коронавируса на гормоны или ждать развития серьезных ревматологических осложнений?
— Мы достоверно не знаем о наличии такой связи, но знаем, что ультрафиолет воздействует на иммунные клетки, и именно с этим воздействием связаны ежегодные обострения аутоиммунных заболеваний типа красной волчанки, а также острых лейкозов. Эти наблюдения не очень научные, то есть подтверждения не имеющие, хотя они всем врачам известны, — рассказывает председатель Московского городского научного общества терапевтов Павел Воробьев. — Сегодня при коронавирусе мы видим огромное количество аутоиммунных васкулитов, а также встречаются реакции, подобные синдрому Кавасаки. Последних не так много, но вот высыпания на коже, свидетельствующие о васкулитах, мы фиксируем сплошь и рядом. Соответственно, все васкулиты (волчанка — тоже васкулит) могут обостряться под воздействием солнечного света, это может быть причиной того, что летом их стало больше.
— Да, и о синдроме Кавасаки зимой никто не говорил, а сейчас его стали фиксировать все чаще…
— Сообщения были все время, и синдромы, подобные Кавасаки, описывали среди прочих васкулитов, причем не только у детей, но и у взрослых. Возможно, эти синдромы имеют другое течение, не обычное. Так, при стандартном течении бывает высокая температура, а здесь все может происходить без повышения температуры тела. Такая вот аутоиммунная реакция на вирусную инфекцию.
— Профессиональное сообщество обсуждает вопрос назначения детям с симптомами коронавирусной инфекции глюкокортикоидов, то есть стероидных гормонов, уже в начале заболевания. Как вы относитесь к такой идее?
— Без врача этого делать, конечно, нельзя, потому что глюкокортикоиды — это не терапия первой линии. Однако врачи должны обратить внимание на эту проблему, которая пока широко не обсуждается. Есть группа больных с типичным течением инфекции, а есть те, у кого возникают васкулитоподобные состояния. К тому же стали появляться пациенты с поражением (тоже васкулитным) нервной системы — центральной и периферической. Полиневриты, которые тянутся после COVID долго, и пока никто не знает, что с ними делать. Как минимум это показание для плазмафереза: все васкулиты лечатся плазмаферезом. Однако у нас доступность этого метода невысока. В отношении же назначения гормонов у меня нет уверенности, что их надо давать всем подряд. Я бы сначала начинал всем плазмаферез, а потом уже думал о глюкокортикоидах. К тому же не все васкулиты идут на гормонах.
— В чем причина низкой доступности плазмафереза: он дорогой?
— Да копеечный советский метод! Старая методика, ее мало где применяют. Потому что все хотят закупать дорогие лекарства. А плазмаферез часто дает лучший эффект в отдельных нозологиях. Да и, считай, бесплатный.
— Что делать родителям, если они заметили у ребенка симптомы синдрома, подобного Кавасаки? Например, высыпания по типу «воротника»?
— Надо немедленно идти к врачамдерматологам. А в целом надо поднимать эту проблему, про которую никто не говорит, а о ней надо трубить. У нас все, увы, сосредоточились на ИВЛ. Наше общество терапевтов сегодня пытается разработать рекомендации, как поступать при таких синдромах. Мое мнение: если недоступен плазмаферез, то обязательно антикоагулянты. Екатерина ПИЧУГИНА, Антон РАЗМАХНИН.