«Треть диагнозов детям поставлена зря»
Детский невролог Анастасия Носко – о том, нужно ли лечить ребенка от тика, что делать с заиканием, опасен ли повышенный мышечный тонус и как отличить эпилепсию Мы поговорили с Анастасией Носко – детским неврологом. Вы узнаете, какие лжедиагнозы часто ста
– Как часто нужно посещать детского невролога, если нет жалоб?
– Регулярно посещать детского невролога для профилактики – неэффективно. Обращаться к врачу нужно, если есть жалобы, потому что большинство неврологических заболеваний или состояний можно заметить со стороны.
– Стоит ли родителям беспокоиться, если развитие ребенка отличается от возрастных норм?
– График развития детей – это ориентировочная норма для врачей и родителей. Нет такого, что шесть месяцев – обязательный возраст, когда ребенок должен поползти. А если он не пополз, то все плохо – это не так.
Дети могут развиваться в своем темпе. Допустимы отклонения от среднего значения примерно на два месяца. Например, ребенок должен начать ходить до 14 месяцев. А если он начнет в 14,5 или 15? Это тоже можно считать нормой, если базово ребенок здоров, нет факторов, которые могут способствовать задержке развития.
Показаться врачу нужно, если навык, особенно перевороты и самостоятельная ходьба, не появляются в обозначенный срок и спустя одиндва месяца. В этом случае лучше убедиться, что с ребенком все хорошо.
Также часто спрашивают, что делать, если ребенок начал делать что-то раньше нормы, например, вставать. Многие родители боятся, что это вредно для позвоночника. Мало того, некоторые врачи утверждают, что раннее вставание младенца может быть для него опасно. На самом деле никакой двигательный навык, который ребенок формирует самостоятельно, не может быть для него вредным.
Если ребенок что-то начал делать раньше, чем указано в календаре, значит, это его индивидуальный темп развития. Его нервная, костная и мышечная системы к этому готовы.
– При каких жалобах точно стоит показать ребенка детскому неврологу?
ПРОбЛЕМы С бЕРЕМЕННОСТью И вО вРЕМя РОДОв.
–
Например, преждевременные роды, патологические роды, попадание ребенка после рождения в отделение патологии новорожденных. Это поводы для неврологического наблюдения – врачи сохраняют повышенную настороженность, чтобы не пропустить никакие нарушения.
ОТСУТСТвИЕ ФОРМИРОвАНИя ДвИЖЕНИЙ. Если ребенок отстает от норм развития более чем на одиндва месяца. Например, к шести-семи месяцам еще не переворачивается или в десять-одиннадцать не встает на ноги у опоры.
ВАЖНыЙ НюАНС: если ребенок не держит голову в вертикальном положении после трех месяцев – не надо ждать. Трехмесячный ребенок уже должен сам удерживать голову, когда его берут на руки. Тут стоит как можно раньше обратиться к неврологу или педиатру внепланово.
ДвИЖЕНИя. Например, ребенок двигал руками-ногами симметрично, тянулся к игрушкам – и вдруг одна конечность стала двигаться плохо.
ПОТЕРя НЕКОТОРыЕ НОвыЕ ДвИЖЕНИя.
Это когда появляется движение, которое не встраивается в общую картину, стереотипное. Ребенок его повторяет постоянно, не получается от этого отвлечь.
У детей бывают стереотипные движения и в норме, но тогда малыша можно отвлечь – например, показав игрушку. А если родители не могут прекратить эти движения, тогда надо обязательно показаться доктору.
ПОТЕРя СОЗНАНИя: кратковременное или долговременное, а также остановки дыхания во сне.
– Что такое перинатальная энцефалопатия и правда ли ей страдают так много детей?
– Перинатальная энцефалопатия – это поражение мозга, развивающееся из-за недостатка кислорода на последних неделях беременности или во время родов.
В некоторых странах очень большой процент гипердиагностики этого состояния, вплоть до 30%. Говорить об этом можно долго, но факт в том, что у ребенка не может быть перинатальной энцефалопатии, если:
бЕРЕМЕННОСТь И РОДы ПРОТЕКАЛИ НОРМАЛьНО
– повышенный тонус матки можно не считать, это зачастую гипердиагностика из области гинекологии.
РЕбЕНОК РОДИЛСя ДОНОшЕННыМ,
у него хорошие баллы по шкале Апгар, ему не потребовалась искусственная вентиляция легких, он не попадал в отделение патологии новорожденных и выписался из роддома как положено – на четвертый день.
ЕСЛИ быЛ ЗНАЧИМыЙ ДЕФИцИТ КИСЛОРОДА,
ребенок в роддоме задержится – это не проходит бесследно. Мозг, испытавший серьезное кислородное голодание, не может поддерживать основные функции организма. Таким новорожденным нужна дополнительная врачебная помощь. А когда все было благополучно, гипоксическое повреждение мозга неизвестно откуда взяться не может.
– Невролог сказал, что у ребенка проблемы с мышечным тонусом. Что делать?
– Синдром мышечной дистонии – это снова некорректный диагноз, поскольку неясно, знает ли доктор, что на самом деле происходит с ребенком.
Проблемы вроде «ручки-ножки с одной стороны сильнее, с другой слабее», «слабые мышцы шеи», «высокий тонус в ногах» – обычно только повод для дальнейшего наблюдения и бесконечных сеансов массажа.
Когда младенец рождается, он по своему двигательному статусу не похож на взрослого. Например, у него поджаты руки и ноги. Это связано с тем, что двигательная система при рождении находится на примитивном уровне.
Нормально, если тонус в конечностях ребенка повышается в зависимости от движения. Даже от положения головы может зависеть тонус в ногах, и в этом нет ничего плохого. В таких ситуациях говорить о заболевании неправомерно.
Для ребенка до трех месяцев также будет нормой повышенный тонус в мышцах рук и ног, элементы внутриутробной позы.
Кроме того, нормально, если родители пытаются разогнуть ручку или ножку ребенка, а он сопротивляется – это никакой не повышенный мышечный тонус. Тонус оценивают только в расслабленном состоянии.
Обычно в пределах нормы и случаи, когда ребенок поворачивает голову только в одну сторону. Через один-два месяца это, как правило, проходит.
Младенческие особенности мышечного тонуса никак не влияют в последующем на формирование дви
гательной системы. К подобным диагнозам нужно относиться осторожно, а если такой поставлен, стоит получить второе мнение у другого доктора.
– Если ребенок ударился головой, его всегда нужно показать неврологу?
– Дети падают часто, особенно в том возрасте, когда начинают активно крутиться. Если ребенок упал с низкого дивана на мягкий пол, у него нет заметных следов в месте удара, он поплакал и успокоился, поведение не изменилось – значит, все хорошо.
Поводы показать ребенка врачу:
Всегда: падение с высоты метр и более.
Падение с высоты меньше метра, если в месте удара нарастает гематома или отек, была потеря сознания, появилась рвота, изменилось поведение, нарушились движения. Например, ноги или руки стали двигаться хуже или асимметрично.
– Непроизвольные повторяющиеся движения у маленьких детей – вариант нормы или повод обратиться к врачу?
– Такие движения называют миоклонией, они часто возникают на первом-втором году жизни – и это повод для обращения к врачу.
Миоклония может быть нормой, но у маленьких детей до трех лет ее нужно отличать от эпилептических приступов.
ОСНОВНыЕ РАЗЛИЧИя В СЛЕДУющЕМ:
эпилептические приступы не зависят от позиции ребенка, а миоклония часто возникает в положении сидя.
Эпилептические приступы не зависят от того, чем ребенок занимается. Если движения возникают только в определенной позе, например, когда ребенка кормят, это точно не эпилепсия. Еще доброкачественная миоклония бывает перед засыпанием. Такое случается и у взрослых в виде передергивания перед сном, ощущения падения.
От эпилептического приступа ребенка невозможно отвлечь. Миоклония же прекращается, если ребенок переключается на что-то другое. Однако не всегда можно четко отследить: это ребенок прекратил делать движение или оно само прекратилось.
Мы всегда просим родителей зафиксировать волнующие движения на камеру – это поможет врачу на консультации точнее определить их природу.
Еще на первом году жизни бывают просто стереотипные движения. Например, когда ребенок лежит и освоил поднимание ног – он начинает их поднимать и опускать. Это похоже на некоторые виды эпилептических приступов. Здесь тоже надо попробовать ребенка отвлечь – например, взять за ногу. Если он перестал делать движение, значит, все в порядке.
Иногда дети могут трясти руками, выражая так свое психоэмоциональное состояние – говорить они не могут, а проявлять эмоции както нужно. Если ребенок при этом в сознании, его можно отвлечь, тоже ничего страшного нет.
Если родителей пугают какие-то движения ребенка, я советую им не думать о плохом и не искать диагнозы в интернете. Лучше вспомнить, что эпилепсия у детей бывает крайне редко. А потом с позитивным настроем сходить к неврологу и убедиться, что все в порядке.
– Чем лечат детские тики и можно ли их вылечить?
– Тики – это стереотипные движения, которые обычно появляются в возрасте от трех до пяти лет. Сейчас считается, что это врожденная особенность и что чаще всего они передаются по наследству.
Обычно в семье у кого-то из родственников также были тики, заикания или навязчивые движения. Это не результат испуга или какой-то болезни, ребенок уже родился таким.
Появление тиков связано с определенной особенностью работы подкорковых зон головного мозга. В возрасте от 3 до 5 лет, на определенном этапе развития центральной нервной системы, это начинает проявляться заметными симптомами.
У тиков хронический характер. Не существует лечения, которое могло бы их прекратить раз и навсегда. Существует только симптоматическая терапия – можно прописать медикаменты, подавляющие ненужную активность в головном мозге.
На время приема препаратов тики будут выражены меньше или даже полностью исчезнут, но вернутся после их отмены. Также течение тиков само по себе волнообразное – периоды ухудшения сменяются периодами ремиссии.
Есть тяжелые случаи, такие как синдром Туретта. Тогда у ребенка много разных тиковых движений, есть еще и вокальные тики, произношение каких-то звуков.
В большинстве случаев тики протекают не так тяжело, а после полового созревания в 70–80% случаев проходят практически полностью. Могут оставаться единичные элементы движений, они обычно проявляются в периоды тяжелого напряжения, скажем, когда человек сдает экзамены.
Тики не угрожают здоровью, с ними не надо ничего делать, если они не мешают ребенку. Неправда, что если не лечить тики в четыре-пять лет, то они останутся на всю жизнь.
Медикаментозное лечение показано лишь тогда, когда тики мешают самому ребенку либо физически, либо социально. Это очень важный момент, потому что дети до десяти лет обычно их даже не замечают. Другие дети в детском саду и начальной школе тоже, как правило, не обращают внимания на чужие тиковые движения. У них в этом возрасте другие интересы. Когда дети становятся постарше, они могут испытывать из-за тиков дискомфорт, тогда можно обсудить назначение лекарств.
По моему клиническому опыту, лечение требуется 15–20% детей. Большинство говорят, что тики им не мешают. В таких случаях нецелесообразно назначать серьезную терапию, и мы объясняем это родителям, чтобы действовать в интересах ребенка.
– Заикание – это тоже тик?
– Заикание и моторные тики похожи по своей природе, но с заиканием ситуация сложнее, потому что речь – важный инструмент коммуникации. Если она нарушается, это не может ребенку не мешать.
Существуют медикаменты, позволяющие уменьшить выраженность заикания, но основной метод лечения – работа с логопедом, у которого есть опыт ведения таких пациентов.
Еще часто за заикание принимают речь взахлеб. Она часто встречается в возрасте от двух до четырех лет, когда активно формируется речь, у детей появляется большой словарный запас. Они начинают разговаривать, иногда прерываясь. Это не заикание, в этой ситуации никаких медикаментов не нужно, только работа с логопедом – она позволяет достаточно быстро решить эту проблему.
– Когда диагностируют задержку психоречевого развития?
– С подозрением на задержку психоречевого развития часто обращаются к неврологу, хотя сначала лучше обратиться к логопеду. Обычно это дети в возрасте от одного до трех лет, потому что именно в этот период активно формируется речь.
Неврологи – это специалисты, определяющие причину нарушений. Сама по себе задержка психоречевого развития – это не болезнь, а симптом.
Бывает и так, что причину нарушения установить не удается. Считается, что задержка психоречевого развития может быть связана с нарушением закладки определенных зон мозга во время внутриутробного развития – они не так сформированы или между ними не работают связи. Увидеть такое никак нельзя – это пока предмет исследования нейрофизиологов, поле деятельности ученых, а не врачей.
Когда конкретной причины не выявлено, речь идет не о лечении, а о психолого-педагогической коррекции и реализации того потенциала, который ребенку дан природой. Если ничего не делать, ребенок продолжит развиваться, но, вероятнее всего, результат будет хуже.
Можно провести аналогию с бегом: пока мы не начнем бегать, не узнаем, сколько способны пробежать. Такая же история с задержкой психоречевого развития: если не заниматься, мы не узнаем потенциал ребенка. А он может быть довольно велик – бывает, что удается добиться полной нормы.
– Помогают ли ноотропы улучшить работу мозга, наладить учебу или сон?
– Нет доказательной базы для использования ноотропов, чтобы улучшить качество обучения, стимулировать психоречевое развитие, скорректировать поведение. Их назначение необоснованно.
Большинство результатов исследований, отрицающих эффективность ноотропов, пришли к нам из западных стран. Там любят считать деньги – если бы нашлись препараты, помогающие справиться с задержкой развития и уменьшить нагрузку на государство, оплачивающее дефектологов и других специалистов, их бы давно начали активно применять.
Однако не применяют – потому что эффективность ноотропов не выше, чем у плацебо.
При трудностях с поведением или обучением ребенка нужна психолого-педагогическая коррекция, занятия с нейропсихологом. Да, это сложнее, чем два месяца пропить непонятные таблетки, зато точно дает значимый эффект.
– Как отличить слишком активного ребенка от ребенка с СДВГ?
– Синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) – очень распространенный сейчас диагноз. Часто приходят родители с детьми двух-трех лет, которым сказали, что у ребенка СДВГ.
Обычно это просто активные дети, которые не любят сидеть на месте. Если ребенок в три года и младше может хотя бы 20 минут слушать книжку, собирать конструктор или делать что-то еще, то такой диагноз под сомнением.
У детей старшего возраста самое важное – нарушается ли из-за дефицита внимания и концентрации качество обучения. Если ребенок подвижный, но в школе учится, слушает, пишет контрольные работы, может долго делать домашку, но в итоге с ней справляется – СДВГ тоже под вопросом.
У синдрома дефицита внимания и гиперактивности есть четкие диагностические критерии, по большому счету это не неврологический диагноз. Этим состоянием чаще занимаются психиатры.
Если дефицит внимания мешает обучению, есть ряд медикаментов, помогающих с этим справиться. И это далеко не успокоительные препараты.
У нас считается, что если ребенок активный, его надо успокоительным усадить на стул. А СДВГ – это состояние, которое формируется из-за того, что плохо работает зона, отвечающая за концентрацию.
Основные препараты, которые применяют в такой ситуации, – стимуляторы, даже если это выглядит нелогичным. Кажется, что ребенок и так не может сидеть на месте. Но от стимуляторов он начинает лучше концентрироваться, усваивать материал, улучшается поведение.
Когда младенец рождается, он по своему двигательному статусу не похож на взрослого. Например, у него поджаты руки и ноги. это связано с тем, что двигательная система при рождении находится на примитивном уровне.