Lobbarnas vårdreform

”Om goda mått på kvalitet saknas blir vi medborgare tvungna att välja vårdproducent genom att lyssna till konkurrenternas fagra löften. Då får vi en vårdreform som inte utgår från patientens bästa.”

Vi kan köpa bil och tandborste med hjälp av test som visar vilken som är bäst, men varför kan vi varken nu eller i framtiden välja hälsovårdsproducent utifrån objektiva jämförelser av kvaliteten? Svaret är att vårdreformen och valfrihetslagstiftningen betonar effektivitet och ekonomiska besparingar för den offentliga sektorn. Däremot saknas tydliga kriterier för den kvalitet man eftersträvar.

Att jämföra behandlingen av bilar och människor är vanskligt, men kvalitet går att mäta också inom vården. Sverige, Norge och Danmark har system med kliniska kvalitetsregister och öppna jämförelser som gör det möjligt att granska vårdens medicinska resultat. Det går till exempel att kontrollera hur en patient med hjärtinfarkt har diagnostiserats, hur vården motsvarar allmänna rekommendationer och att jämföra vårdresultatet med ett stort antal liknande patienter vid vårdenheter runtom i landet.

I Finland saknar vi motsvarande öppna kvalitetsregister, och det gäller i synnerhet inom primärhälsovården. Sådana register är inte under arbete. Och det finns inga beslut om att skapa öppna kvalitetsregister i framtiden heller. Däremot funderar arbetsgrupper under ledning av Social- och hälsovårdsministeriet på mer begränsade kvalitetsindikatorer, ett projekt som ännu är i sin linda.

Om goda mått på kvalitet och hälsonytta saknas blir vi medborgare tvungna att välja vårdproducent genom att lyssna till konkurrenternas fagra löften. Då får vi en vårdreform som inte utgår från patientens bästa.

Iteorin är syftet med vårdreformen gott. Målsättningarna är att bromsa kostnadsökningen, förbättra tillgången till vård, säkra kvaliteten, ge valfrihet och öka medborgarnas jämlikhet. Men med så många målsättningar (och fromma förhoppningar) är det bergsäkert att alla inte kan uppnås. Och som vår ekonomipristagare Bengt Holmström har visat i sin internationella forskning: När många mål konkurrerar med varandra så vinner de som är lättast att mäta och kvantifiera.

Lagarna om och motiveringarna till vårdreformen nämner ordet kvalitet flera gånger utan att definiera vilken kvalitetsnivå man eftersträvar. Den uppgiften överlåts åt de framtida landskapen. Däremot slår man fast en dämpning av kostnadsökningen med 3 miljarder euro. Redan detta visar att kostnaderna är viktigare än kvaliteten.

Social- och hälsovårdsministeriet avslöjade – kanske av misstag – i ett pressmeddelande den 19 oktober att kvaliteten är underställd de ekonomiska målsättningarna. När kvalitetskriterier utarbetas för privat operationsverksamhet är syftet att ”minska underskottet i de offentliga finanserna”. Kvalitetskriterierna ska ”säkerställa att centraliseringen av den specialiserade sjukvården faktiskt medför besparingar”.

Visst är det bra med kostnadseffektivitet, men den som studerar lagarna ser att pengarna alla gånger vinner över kvaliteten.

Det är märkligt att definitionen av kvalitet inte stått i centrum under den hetsiga diskussionen om vårdreformen under året som gått. Kanske beror det på att reformen i grund och bot- ten är ett politiskt projekt. Det är inte i första hand omsorgen om medborgarnas hälsa som styrt lagberedningen och debatten, varken inom regeringspartierna eller inom oppositionen.

Centern förverkligar en gammal dröm om landskapen. Samlingspartiet önskar valfrihet i vården för att skapa konkurrens och gynna företagsamheten. Socialdemokraterna och Vänsterförbundet kritiserar vinster och konkurrens inom välfärden av princip. Vårdreformen har blivit ett ideologiskt projekt som man stödjer eller motsätter sig utifrån principiella ståndpunkter.

Inte ens massmedierna lyfter fram kvaliteten som styrmedel i århundradets finländska reform. Inte heller betonas det faktum att Finland ligger långt efter i mätningen av vårdkvalitet, även om vi har en högklassig sjukvård för närvarande. Vid varje stor reform är det viktigt att fundera över de incitament som styr besluten i olika valsituationer, alltså de beslut som för oss från nuläget in i framtiden.

Om incitamenten är fel så blir också slutresultatet fel.

Vid sidan av kostnadseffektivitet betonar lagförslaget om valfrihet alldeles särskilt en annan målsättning, och den ligger i de privata vårdbolagens intresse: Alla producenter ska behandlas lika, såväl privata som offentliga. Upprepade gånger, bland annat i paragraferna 42, 44, 62 och 69, betonar lagförslaget att vårdproducenterna ska stå på samma startlinje.

I sig är det här en bra princip som säkrar en rättvis konkurrens på en fungerande marknad. Men man får lätt intrycket att det viktigaste med lagförslaget är jämlikheten bland vårdproducenterna. Det finns inga motsvarande starka formuleringar i valfrihetslagen som förutsätter att också alla medborgare och alla patienter behandlas lika.

Därför är det inte underligt att Terveystalo i sitt emissionsprospekt nu under hösten utlovade lysande tider för den privata vårdbranschen. Enligt prospektet kapar de privata bolagen över hälften av den vårdmarknad som öppnas genom valfriheten.

Som lagen är formulerad blir vårdproducenternas välmåga viktigare än patienternas.

Det största problemet är ändå att vårdreformen förverkligas utan att man noga funderat igenom kvalitetsfrågorna. Det konstaterar också överläkare Antti Malmivaara vid Institutet för välfärd och hälsa, THL. I en intervju i Kommunförbundets tidskrift Kommuntorget efterlyser han liknande öppna kvalitetsregister som man har i Sverige. ”Utan register som gör det möjligt att jämföra den medicinska kvaliteten hos olika tjänsteleverantörer är det omöjligt att om fem år säga om vården faktiskt blivit bättre i Finland tack vare vårdreformen.”

Den kan också bli sämre om man inte snabbt och på allvar tar itu med kvalitetsproblematiken.

Björn Sundell har under året analyserat de ekonomiska konsekvenserna av vård- och landskapsreformen på uppdrag av Finlands Kommunförbund.