Välfärdsstatens rationalitet
”Mentalt har vi alla redan länge rört oss från idealet om en universell välfärdsstat, i riktning mot en kapitalistisk konsumentstat.” NORA HäMäLäINEN är forskare i filosofi.
”Vårdreformen handlar om ett gradvist avstående från välfärdsstaten, det är dess mål. Välfärdsstatens idé är att samhället tryggar vår vård och service, nu kommer marknaden i stället.”
Så säger den före detta socialdemokratiska riksdagsledamoten, ministern, landshövdingen och justitieombudsmannen Jacob Söderman i Helsingin Sanomat (18.3) inför sin 80-årsdag.
Uttalandet sticker ut i den aktuella debatten om vårdreformen, genom att återföra frågan till ett plan som handlar inte bara om förvaltningsform, utan om samhällssystem. Där regeringspartierna betygar att reformen handlar om att möjliggöra välfärdsstaten i en framtid med åldrande befolkning och stigande social och hälsovårdskostnader, vidhåller Söderman att det handlar om ett systemskifte som avskaffar välfärdsstaten.
Den här frågan har förstås ventilerats i omgångar, inte minst av Vänsterförbundet, men har på den senaste tiden kommit i skuggan av samlingspartisters kritik mot reformen: Elina Lepomäkis kritik mot reformens kostnadskalkyler och möjliga verkningar på tjänsternas tillgänglighet och Jan Vapaavuoris och andras kritik mot landskapsreformens konsekvenser för storstäderna.
Det här är välkomna synpunkter, men berör inte det som Söderman ser som kärnan i reformen: ett skifte från offentlig hälsovård till hälsovårdsmarknad. För dagens samlingspartister finns det nämligen ingen konflikt mellan välfärdsstat och marknadslösningar: en ökad roll för marknadslösningar betraktas som det effektivaste sättet att trygga välfärden.
Vad är det då för systemskifte som Söderman syftar på? Läser man statsrådets informationssidor om reformen framstår ju tryggandet av jämlika tjänster vara reformens högsta prioritet. Enligt deras beräkningar ska andelen privata aktörer inte heller öka drastiskt: merparten av social- och hälsovårdstjänsterna antas även i fortsättningen produceras av offentliga aktörer. I Sverige har man infört liknande valfrihet och ökat andelen privata tjänsteproducenter: har Sverige då blivit ett icke-välfärdsland?
Södermans synpunkt handlar likväl inte om att de som saknar köpkraft plötsligt i och med reformen skulle falla utanför nödvändig vård. Det handlar snarare om tänkesättet som ligger till grund för det nya systemet: ett system där den enskilda brukaren är kund hos vårdföretag eller offentliga tjänsteproducenter, med eller utan offentlig betalförbindelse.
Att människor själva kommer att stå för en växande del av notan för sina sjukvårdskostnader tycks många ta för givet. Kauppalehti skrev nyligen (26.3) om ett växande antal som tecknar privata sjukvårdsförsäkringar inför reformen. Då reformens huvudsakliga uttalade mål vid sidan om jämlik tillgång till tjänster är att få ner kostnaderna för social- och hälsovården, kan man förmoda att den ”jämlika” nivån, som bekostas med offentliga medel, inte i längden förväntas vara en tillräcklig nivå.
Välfärdsstaten som historisk idé och samhälleligt projekt handlade om att samhället tillhandahåller hälsovård och sociala tjänster efter behov, inte som en form av allmosor för de fattiga eller återbäring på medelklassens högre skatter, utan som en del av en rationell samhällsförvaltning.
Alva och Gunnar Myrdals klassiska Kris i befolkningsfrågan utgår faktiskt från en situation som liknar vår: en åldrande befolkning och kommande problem med försörjningsbalansen. Tillgången till preventivmedel och en mer beräknande hållning till barnalstrande hade efter första världskriget lett till betydligt färre barn per familj i Sverige. För att vända utvecklingen argumenterade de för en aktiv socialpolitik med barnbidrag, skolmat, gratis utbildning, hälsovård och socialt byggande, både för att uppmuntra till större familjer och för att trygga barnens utveckling till produktiva samhällsmedlemmar.
Välfärdsstaten handlade alltså om att förvalta samhällets monetära och mänskliga resurser på ett rationellt och produktivt sätt. Det handlade inte om välgörenhet, utan om ekonomi i ordets egentliga betydelse: läran om hushållande med resurser, om samhället som ett gemensamt hushåll, snarare än en flock inbördes tävlande individer. Det var en radikal idé i en tid som, liksom vår, präglades av kapitalistiskt vinstintresse. Det är likväl den idén som de flesta av oss har att tacka för våra hela tänder, vår långa utbildning, och den relativt goda hälsa som gör oss arbetsföra upp i 70-årsåldern.
När dagens politiker ska hushålla med resurser har den här rationaliteten fallit bort.
I ett allt rikare samhälle, med allt högre produktivitet per arbetare, har vi allt mindre råd med hälsovård, socialvård och utbildning. Den offentliga sektorn erbjuder inte längre en motvikt mot det kapitalistiska vinstintresset, utan ska i stället öppnas som en fri marknad för vinstdrivande aktörer. De offentliga medel som används för att köpa social- och hälsovårdstjänster garanterar en lukrativ marknad för multinationella vårdbolag, samtidigt som medelklassen så småningom betalar allt mera ur egen ficka för kompletterande service och privata försäkringar.
Det finns inget belägg för att vinstdrivande aktörer skulle dra ner kostnaderna i vården, de måste ju göra vinst, och besitter inga esoteriska kunskaper om kostnadseffektivitet som den offentliga sektorn med nödvändighet saknar. För många högerpolitiker är utvidgade marknader och privatiseringar viktigare politiska mål än tillgång till vård och sociala tjänster. Man är inte intresserad av en samhällsekonomi där pengar kanaliseras efter behov för att trygga befolkningens välmåga, funktionsförmåga och återväxt, utan betraktar det kapitalistiska funktionssättet som rationellt per definition.
Mentalt har vi alla redan länge rört oss från idealet om en universell välfärdsstat, i riktning mot en kapitalistisk konsumentstat. Att vi har gått med på det handlar i hög grad om att mycket av välfärden har bevarats samtidigt som det underliggande sättet att se på samhälle, ekonomi och rationalitet har förändrats. Nu börjar vi vara mogna att plockas av kapitalet.