Demander une expertise médicale auprès de l’Assurance Maladie

Pour contester une décision d’ordre médical prise par votre caisse d’Assurance Maladie, vous devez demander une expertise médicale.

Faites votre demande d’expertise médicale par écrit, en précisant l’objet de votre contestation ainsi que le nom et l’adresse du médecin que vous désignez, et adressez-la à votre caisse d’Assurance Maladie par lettre recommandée. Vous pouvez aussi la déposer contre récépissé au guichet de votre caisse. Pour faire votre demande d’expertise médicale, vous disposez d’un délai d’un mois à compter de la date de la notification de la décision que vous contestez.

La désignation du médecin expert

Le médecin conseil de votre caisse d’Assurance Maladie et le médecin que vous avez choisi désignent d’un commun accord le médecin expert qui sera chargé d’effectuer l’expertise médicale. En cas de désaccord, le médecin expert est désigné par le directeur général de l’Agence Régionale de Santé. Le médecin-conseil de votre caisse d’Assurance Maladie adressera au médecin expert désigné la demande d’expertise accompagnée d’un protocole d’expertise qui précise notamment la mission qui lui est confiée.

L’examen médical, les conclusions et le rapport d’expertise

Le médecin expert vous convoquera pour un examen médical qui a lieu à son cabinet, ou chez vous si vous ne pouvez pas vous déplacer. Il informe également le médecin que vous avez désigné et le médecin conseil de votre caisse d’Assurance Maladie du lieu, des date et heure de l’examen médical pour qu’ils puissent éventuellement y assister. Le médecin expert établit immédiatement ses conclusions et les adresse, dans un délai maximum de 48 heures, au médecin que vous avez désigné et au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie ou, si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle, à vous-même et au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie. Il dispose ensuite d’un délai d’1 mois, à compter de la date à laquelle il a reçu le protocole d’expertise, pour établir un rapport complet et l’adresser au service médical de votre caisse d’Assurance Maladie.

La décision de la caisse d’Assurance Maladie

Votre caisse d’Assurance Maladie se prononce au vu des conclusions du médecin expert. Elle vous notifiera sa décision dans les 15 jours qui suivent. Les délais ne sont pas impératifs, la procédure ne sera pas annulée s’ils ne sont pas respectés. En cas de désaccord, vous devez saisir la Commission de Recours Amiable de votre caisse d’Assurance Maladie. Sans réponse favorable, vous avez ensuite la possibilité d’engager une procédure auprès du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale. En dernier ressort, vous pourrez également faire appel auprès de la cour d’appel et/ou vous pourvoir devant la Cour de cassation.

Pour en savoir plus : www. ameli.fr