Complémentaire santé
Le contrat responsable ébranle le monde mutualiste et peine pour l’instant à convaincre ses clients
Le contrat responsable, point d’étape
Les organismes de prévoyance doivent redoubler de communication pour faire comprendre la réforme et la nécessité de remodeler leurs contrats
Les louables objectifs poursuivis par le décret instituant la réforme des contrats responsables voudraient réduire les dépenses de santé en incitant les assurés à suivre le parcours de soins coordonnés par l’instauration d’un médecin traitant déclaré, en limitant les dépassements d’honoraires des praticiens et en plafonnant certains remboursements. Ils impliquent pour les organismes d’assurance santé complémentaire un profond changement de leur offre, et induit une communication renforcée pour la faire comprendre à leurs clients. Par ailleurs, les assurés subissent une baisse de remboursements difficile à admettre. En somme, malgré la réduction des taxes appliquées aux contrats (de 14 à 7 %), ils doivent accepter d’être d’abord perdants.
La notion n’est pas nouvelle. On en entend parler depuis 2002, à l’époque sous le vocable de “solidaire”. L’idée de contrat mutualiste responsable date de 2005. Il s’agissait d’accompagner les réformes de la Sécurité sociale visant à maîtriser les dépenses d’assurance en responsabilisant les assurés maladie, et en limitant les remboursements et les dépassements d’honoraires des patriciens. Les outils alors mis en place furent le parcours de soins coordonné pour les patients, avec désignation d’un médecin traitant. Les assureurs devaient garantir le contenu de la couverture selon des planchers de prise en charge, respecter des contraintes de remboursement minima, moyennant un dispositif d’avantages fiscaux et sociaux.
Toujours plus d’encadrement
Le décret “contrat responsable” concernant les complémentaires santé, appliqué depuis janvier 2016, vise à garantir un meilleur remboursement aux assurés, notamment pour les frais d’optique, et à les dissuader d’accepter les dépassements d’honoraires, à savoir de consulter un praticien non adhérent au Contrat d’accès aux soins (CAS). Il impose un nouveau cahier des charges aux contrats collectifs ou particuliers, ainsi que ceux destinés aux travailleurs indépendants, comprenant un remboursement intégral du ticket modérateur pour les soins (sauf pour les médicaments remboursés seulement à 30 ou 40 % par l’Assurance maladie, l’homéopathie et les cures thermales) et la proposition, parmi une liste, de deux actes de prévention par an (bilan orthophonique, dépistage, certains vaccins par exemple). Surtout, il limite les plafonds de prise en