BON DE COMMANDE

Email :

Nom :

Adresse :

Ville :

Tél. :

Ci-joint mon règlement à l’ordre des Editions Larivière

CB N°

Expire le :

Signature et date obligatoires

Conformément à la loi informatique et liberté du 6.01.78, vous disposez d’un droit d’accès et de rectifications vous concernant. Ces données sont susceptibles d’être communiquées à des organismes tiers sauf si vous cochez la case ci-après