Pourquoi L’ENIM refuse de prendre en charge les soins de Morgane

Colère, consternation, incompréhension… Dans la tête de Laurie, tout se mélange. Dans la lettre qu’elle a reçue de l’établissement national des invalides de la marine (ENIM), on lui indique que pour prétendre à un remboursement des soins elle aurait dû déposer une autorisation préalable de prise en charge.

Selon l’article R. -, « les soins médicalement nécessaires lors d’un séjour temporaire ou de soins imprévus ou urgents dispensés dans un autre État européen sont couverts par la Carte européenne d’assurance maladie (CEAM) ou le certificat provisoire de remplacement. La CEAM permet d’attester de ses droits à l’assurance maladie et de bénéficier d’une prise en charge dans le pays de séjour dans les mêmes conditions que les ressortissants de ce pays. Si l’assuré a supporté les frais, il peut aussi être remboursé à son retour par sa caisse d’affiliation ». Or, une autorisation préalable doit effectivement être déposée mais elle n’est nécessaire que dans certains cas. L’article R. - du code de la sécurité sociale issu du décret -

« limite l’autorisation préalable de prise en charge aux soins programmés qui impliquent au moins une hospitalisation et à ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds (notamment scanner et IRM). La liste des soins et traitements lourds soumis à autorisation préalable de prise en charge est fixée par l’arrêté du  mai  ».

D’après la liste, Morgane n’a pas eu recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux comme une IRM ou un scanner. Contacté par Laurie mercredi, L’ENIM s’est expliqué. Une demande préalable aurait dû être déposée, car selon l’établissement national des invalides de la marine, le stage effectué par la petite en Pologne est considéré comme « une cure ».