La défonce aux médocs

Society (France) - - SOMMAIRE - PAR PIERRE BOIS­SON ET LAURE GIUILY, À CLER­MONT-FER­RAND PHOTOS: RE­NAUD BOUCHEZ POUR

48.

Xa­nax, Oxy­con­tin, tra­ma­dol... Et si les nou­velles drogues se cho­paient di­rec­te­ment dans les ar­moires à phar­ma­cie des pa­rents? Ve­nue des États-unis, où la crise des opioïdes est de­ve­nue un drame de santé na­tio­nal et où la pop culture s’en est em­pa­rée, la ques­tion at­tise les fan­tasmes en France. Voi­ci ce qu’il en est vrai­ment.

Oxy­co­done, tra­ma­dol, co­déine, fen­ta­nyl… Et si les nou­velles drogues se cho­paient di­rec­te­ment dans les ar­moires à phar­ma­cie des pa­rents? Ve­nue des États-unis, où la crise des opioïdes est de­ve­nue un drame de santé na­tio­nal et où la pop culture s’en est em­pa­rée, la ques­tion at­tise les fan­tasmes en France. C’est pour y voir plus clair que plu­sieurs mé­de­cins ont créé en 2017 l’ob­ser­va­toire fran­çais des mé­di­ca­ments an­tal­giques (OFMA). En at­ten­dant la pu­bli­ca­tion de l’étude sur la pré­va­lence de leur mau­vais usage en France sur la­quelle ils tra­vaillent, ils font le point sur un phé­no­mène en­core mal ren­sei­gné.

La crise des opioïdes a com­men­cé aux États-unis et me­nace au­jourd’hui des pays eu­ro­péens, dont la France. Quelles le­çons peut-on ti­rer de la si­tua­tion américaine? Nicolas Au­thier: Le sys­tème fran­çais est com­plè­te­ment dif­fé­rent du sys­tème amé­ri­cain en termes d’ac­cès aux soins, aux mé­di­ca­ments, et de cou­ver­ture so­ciale. En France, on est no­tam­ment pro­té­gés par la régulation de la pu­bli­ci­té sur les mé­di­ca­ments, con­trai­re­ment aux États-unis, où une pro­mo­tion ef­fré­née des opioïdes a été pos­sible. Là-bas, ils font de la pu­bli­ci­té pour les mé­di­ca­ments an­ti­can­cé­reux! En France, celle-ci est contrô­lée et uni­que­ment vé­hi­cu­lée par des vi­si­teurs mé­di­caux, qui sont de moins en moins nom­breux, d’ailleurs, et qui dif­fusent aux mé­de­cins un mes­sage cen­sé être va­li­dé et contrô­lé au préa­lable par les au­to­ri­tés de santé. C’est un pre­mier garde-fou ré­gle­men­taire.

Aux États-unis, les la­bo­ra­toires ont no­tam­ment dif­fu­sé mas­si­ve­ment l’oxy­con­tin, un mé­di­ca­ment à base d’oxy­co­done… NA: Oui, et l’oxy­co­done, c’est qua­si­ment iden­tique à la mor­phine. Sauf que les la­bos lui ont don­né une autre image, fai­sant ou­blier que c’était un opioïde, en biai­sant l’in­for­ma­tion. Mais il ne faut pas non plus dé­res­pon­sa­bi­li­ser les mé­de­cins. Si les gens ont eu de l’oxy­co­done, qu’ils sont de­ve­nus ac­cros, c’est parce qu’on leur en a pres­crit pour n’im­porte quelle dou­leur –des en­torses, des lom­bal­gies… C’est la spé­ci­fi­ci­té américaine: une crise sa­ni­taire gé­né­rée par le sys­tème sa­ni­taire. Cé­lian Ber­tin: L’oxy­co­done sou­lage la par­tie pu­re­ment phy­sique de la dou­leur mais peut aus­si sou­la­ger les ten­sions psy­chiques. C’est pour ce­la que toute souf­france psy­chique préa­lable aug­mente le risque pour un pa­tient de consom­mer l’opioïde pres­crit pour une autre fi­na­li­té. En­suite, quand ils veulent ar­rê­ter leurs mé­di­ca­ments, les pa­tients se rendent compte que leur mal-être re­vient. Alors, ils conti­nuent. NA: Le dan­ger, c’est qu’une fois que la crise est dé­clen­chée, c’est qua­si­ment ir­ré­ver­sible. Aux État­su­nis, la crise des opioïdes est la pire épi­dé­mie de drogue de l’his­toire. Les po­pu­la­tions dé­fa­vo­ri­sées étaient dé­jà tou­chées par la drogue mais avec l’oxy­co­done et le fen­ta­nyl (voir ta­bleau p.54), toute l’amé­rique a été frap­pée: les cols blancs, la classe moyenne et même au-de­là, ceux qui avaient ac­cès aux soins, qui avaient une cou­ver­ture so­ciale et pou­vaient se faire rem­bour­ser. Des gens avec des postes haut pla­cés et qui ont fi­ni comme des jun­kies à l’hé­roïne. On re­vien­dra dif­fi­ci­le­ment en ar­rière. Et le plus grave au­jourd’hui, c’est que les per­sonnes ac­cros sont sor­ties du sys­tème sa­ni­taire pour se tour­ner vers la drogue. On ne peut même plus les comp­ta­bi­li­ser.

Ce n’est donc plus seule­ment les opioïdes qui sont en cause? NA: Ce qui tue de plus en plus au­jourd’hui, c’est jus­te­ment un chan­ge­ment de bra­quet en termes de mo­lé­cule. Il y a deux mil­lions d’amé­ri­cains ac­cros aux opioïdes et comme on ne leur donne plus aus­si fa­ci­le­ment ac­cès à l’oxy­co­done ou au fen­ta­nyl en mé­di­ca­ment (plu­sieurs me­sures ont été prises par les au­to­ri­tés de santé pour li­mi­ter les pres­crip­tions, ndlr), ils prennent des dé­ri­vés, qu’ils se pro­curent au mar­ché noir. Con­trai­re­ment à l’hé­roïne qui est dif­fi­cile à

fa­bri­quer –il faut faire pous­ser de l’opium, ex­traire la mor­phine, la ba­ser et faire une ré­ac­tion chi­mique–, le fen­ta­nyl, c’est très simple et pas cher. Comme pour les mé­tham­phé­ta­mines, ça se fa­brique dans des la­bo­ra­toires qui peuvent se dé­pla­cer.

En France, vous dites no­ter des si­gnaux ren­voyant à ce qui s’est pas­sé aux États-unis, mais dans une am­pli­tude plus faible. Faut-il s’en alar­mer? NA: Pour le mo­ment, on est en­core dans une stra­té­gie de pré­ven­tion, mais il faut faire at­ten­tion car le phé­no­mène existe en France. Les over­doses et les dé­cès aug­mentent. La consom­ma­tion d’opioïdes forts –oxy­co­done, mor­phine et fen­ta­nyl, prin­ci­pa­le­ment– a un peu plus que dou­blé entre 2004 et 2017: on est pas­sé, en moyenne, de 500 000 Fran­çais à un mil­lion ayant re­çu au moins une pres­crip­tion d’an­tal­giques opioïdes forts dans l’an­née. Bien sûr, ceux-là ont un po­ten­tiel d’ad­dic­tion plus fort. En France, ce qui nous pro­té­geait, c’était que les pres­crip­tions d’opioïdes forts étaient jus­qu’ici li­mi­tées aux per­sonnes at­teintes d’un cancer et à celles en si­tua­tion post-opé­ra­toire. Mais ça s’est élar­gi. Les la­bo­ra­toires cherchent à se po­si­tion­ner à des fins com­mer­ciales, bien sûr. Ce sont eux qui de­mandent les ex­ten­sions des re­com­man­da­tions au­près de la Haute Au­to­ri­té de santé. Ils cherchent un peu à sor­tir du cancer, qui est ac­quis pour eux, pour s’étendre aux dou­leurs os­téo-ar­ti­cu­laires et neu­ro­pa­thiques, no­tam­ment. Sur les opioïdes dit ‘faibles’, comme la co­déine, le tra­ma­dol et la poudre d’opium, on est as­sez stable pour le mo­ment. Mais ils re­pré­sentent en­vi­ron onze mil­lions de Fran­çais ayant re­çu au moins une pres­crip­tion par an. Et comme c’est là qu’il y a le plus de pa­tients trai­tés, c’est ce qui gé­nère le plus de com­pli­ca­tions, d’in­toxi­ca­tions et de dé­cès. Noé­mie De­lage: Ce­la ne veut pas dire que les opioïdes ne peuvent pas avoir un in­té­rêt. Pour les dou­leurs ar­ti­cu­laires, le pa­tient peut prendre, à cer­tains mo­ments, des opioïdes forts dans le but de cal­mer des crises. Pour les dou­leurs ar­thro­siques, qui évo­luent avec l’âge, ça peut rendre ser­vice à des per­sonnes âgées: une pe­tite dose le ma­tin va per­mettre de cou­vrir les dou­leurs de la jour­née. Pen­dant long­temps, on n’en pres­cri­vait qua­si­ment pas, on était trop ‘opio­phobes’, en France. On ne pre­nait pas as­sez bien la dou­leur en charge et les gens souf­fraient, y com­pris en fin de vie. Dans les an­nées 90, avec Ber­nard Kouch­ner no­tam­ment, sont nés les pre­miers plans de com­mu­ni­ca­tion sur la dou­leur dans le mi­lieu mé­di­cal. L’ob­jec­tif n’était pas de faire pres­crire des mé­di­ca­ments mais de mieux prendre en charge la dou­leur dans sa glo­ba­li­té, de mieux édu­quer les per­son­nels mé­di­caux à la diag­nos­ti­quer et à écou­ter les pa­tients.

Les mé­de­cins fran­çais sont-ils, comme aux États-unis, ci­blés par le lob­bying des la­bo­ra­toires qui vendent des opioïdes? ND: Oui, et on l’a no­tam­ment sen­ti quand l’oxy­co­done est sor­ti. Au dé­part, les la­bo­ra­toires l’ont vrai­ment af­fi­ché comme l’opioïde pou­vant aus­si avoir une ac­tion sur les dou­leurs neu­ro­pa­thiques, qui n’ont nor­ma­le­ment rien à voir avec la mor­phine. Des pu­bli­ca­tions ont ain­si af­fir­mé que dans la neu­ro­pa­thie dia­bé­tique –quand les nerfs sont abî­més par l’ex­cès de sucre–, l’oxy­co­done était plus ef­fi­cace que les autres mé­di­ca­ments. Les la­bo­ra­toires se sont ap­puyés là-des­sus pour en faire pres­crire. NA: Vous ima­gi­nez ce que re­pré­sente le dia­bète comme source po­ten­tielle de pres­crip­tions? C’est une pa­tho­lo­gie ex­trê­me­ment fré­quente. Les la­bos sont aus­si ar­ri­vés avec un dis­cours se­lon le­quel l’oxy­co­done était un mé­di­ca­ment mieux to­lé­ré pour des fins dé­si­rables chez les su­jets âgés, en cas d’in­suf­fi­sance ré­nale… Il va­lait mieux don­ner un peu d’oxy­co­done parce qu’il était po­ten­tiel­le­ment mieux sup­por­té que la mor­phine. C’était un dis­cours très feu­tré, très dif­fé­rent des pu­bli­ci­tés à l’américaine. Et puis il y avait les vi­sites mé­di­cales (pas­sages de vi­si­teurs mé­di­caux dans les ca­bi­nets de mé­de­cins pour pré­sen­ter les mé­di­ca­ments pro­duits par les la­bo­ra­toires qu’ils re­pré­sentent, ndlr). Et on sait bien qu’à par­tir du mo­ment où il y a une vi­site mé­di­cale pour un mé­di­ca­ment, il est da­van­tage pres­crit. En­suite, ils ont fait la même chose au ni­veau des vi­sites hos­pi­ta­lières, en al­lant cher­cher les mar­chés hos­pi­ta­liers dans les do­maines du post-opé­ra­toire et de l’anes­thé­sie. Là, ils peuvent en­trer parce qu’ils né­go­cient les ta­rifs. À l’hô­pi­tal, vous pou­vez ar­ri­ver en di­sant: ‘Pen­dant un an, c’est gra­tuit.’ Mais après, le mé­di­ca­ment est ins­crit sur l’or­don­nance de sor­tie, et le mé­de­cin gé­né­ra­liste va sans doute le re­nou­ve­ler.

On me­sure d’ailleurs une aug­men­ta­tion de 1 350% de la consom­ma­tion d’oxy­co­done entre 2004 et 2017 en France. C’est énorme! NA: On par­tait de très bas donc il faut se mé­fier des chiffres, mais c’est sûr que la courbe monte alors que celle des autres opioïdes est en train de se sta­bi­li­ser.

Quels sont les la­bo­ra­toires qui portent l’oxy­co­done en France? ND: C’est Mun­di­phar­ma.

La branche in­ter­na­tio­nale de Pur­due Phar­ma, le la­bo­ra­toire ju­gé res­pon­sable de l’épi­dé­mie américaine, donc. NA: Oui, et c’est d’ailleurs lui qui com­mer­cia­lise aus­si la na­loxone, l’an­ti­dote aux over­doses, et le Zub­solv, à base de bu­pré­nor­phine, qui traite la dé­pen­dance aux

“Pres­crire un trai­te­ment, c’est fa­cile ; l’ar­rê­ter, c’est autre chose. Les pa­tients dé­pen­dants, il faut les prendre en charge comme on peut le faire avec des hé­roï­no­manes” Noé­mie De­lage

opioïdes. Il ne faut pas être trop cy­nique, ce sont des spé­cia­listes des opioïdes, mais di­sons qu’ils au­raient peut-être pu le com­mer­cia­li­ser un peu plus tôt.

Cer­tains mé­di­ca­ments posent-ils da­van­tage de pro­blèmes que d’autres? NA: Tous les mé­di­ca­ments an­tal­giques opioïdes pré­sentent des pro­blé­ma­tiques de mau­vais usages et des com­pli­ca­tions de type ad­dic­tion. Les six prin­ci­paux, en tout cas: la co­déine, le tra­ma­dol, l’opium, l’oxy­co­done, la mor­phine et le fen­ta­nyl. Le tra­ma­dol et la co­déine re­pré­sentent au­jourd’hui plus de cas parce qu’il y a plus de gens trai­tés. Le tra­ma­dol, c’est l’ix­prim, le Zal­diar ou le To­pal­gic. Pour les gens, le tra­ma­dol, ce n’est même pas un opioïde, juste un mé­di­ca­ment un peu plus fort que le pa­ra­cé­ta­mol. Sauf que si on re­garde les mo­lé­cules res­pon­sables des hos­pi­ta­li­sa­tions pour over­dose, c’est la mor­phine en deuxième et le tra­ma­dol en pre­mier. La consom­ma­tion de poudre d’opium est aus­si en train d’aug­men­ter parce qu’un la­bo­ra­toire a lan­cé un nou­veau mé­di­ca­ment, l’izal­gi, en mul­ti­pliant par 2,5 la quan­ti­té d’opium par rap­port à celle conte­nue dans le La­ma­line, son pré­dé­ces­seur. L’izal­gi est sor­ti de­puis trois ans et il a aus­si droit à une vi­site mé­di­cale, qui cible les dou­leurs ai­guës et os­téo-ar­ti­cu­laires. Dans une gé­lule, vous avez 2,5 mg de mor­phine. Si vous en pre­nez quatre par jour, vous ava­lez 10 mg de mor­phine. Il faut que les pres­crip­teurs aient bien conscience de ça.

Le risque, c’est de se re­trou­ver à prendre 10 mg de mor­phine pen­dant trois mois? NA: Ou six mois. Ou plu­sieurs an­nées. Il n’y a pas de rai­son que ça s’ar­rête.

Est-ce dif­fi­cile d’ar­rê­ter ce genre de mé­di­ca­ments une fois que l’on a dé­ve­lop­pé une dé­pen­dance? ND: Le manque est dou­lou­reux donc oui, c’est com­pli­qué. Pres­crire un trai­te­ment, c’est fa­cile, l’ar­rê­ter, c’est autre chose. Les pa­tients dé­pen­dants, il faut les prendre en charge comme on peut le faire avec des hé­roï­no­manes. On passe un contrat avec eux, on leur pro­pose de di­mi­nuer, d’es­pa­cer, de trai­ter au­tre­ment la dou­leur, de trou­ver d’autres so­lu­tions. NA: Le tra­ma­dol, c’est en­core plus dur parce qu’il a un double mé­ca­nisme: c’est un opioïde qui agit sur les mêmes ré­cep­teurs que la mor­phine, mais en plus, il a un ac­tion as­sez proche de celle de l’an­ti­dé­pres­seur. Donc quand vous l’ar­rê­tez, vous pou­vez avoir des pro­blèmes d’an­xié­té, des troubles du som­meil. Ce­la com­plique vrai­ment le se­vrage, et c’est pour­tant l’un des mé­di­ca­ments les plus pres­crits. Même sans que vous ayez dé­ra­pé sur vos consom­ma­tions, en le pre­nant uni­que­ment pour la dou­leur, votre cer­veau s’est adap­té et a dé­ve­lop­pé une forme d’ac­cou­tu­mance. C’est phy­sio­lo­gique, comme avec les an­xio­ly­tiques. Le Xa­nax, par exemple (voir p.56): si vous en pre­nez pen­dant long­temps, vous n’al­lez pas pou­voir ar­rê­ter du jour au len­de­main. Votre cer­veau va vous en ré­cla­mer. Et s’il n’a rien, ça va dé­clen­cher des symp­tômes de manque équi­va­lents à ceux de l’hé­roïne. Le manque d’hé­roïne, de mor­phine ou d’oxy­co­done, c’est la même chose. Donc on fait de la sub­sti­tu­tion, aus­si, en uti­li­sant les mé­di­ca­ments –la mé­tha­done ou le bu­pré­nor­phine– qui servent à trai­ter l’ad­dic­tion à l’hé­roïne pour trai­ter celle aux opioïdes.

Quelle est la fron­tière entre le mé­di­ca­ment et la drogue? CB: Ques­tion dif­fi­cile… Je di­rais la porte d’en­trée et la fi­na­li­té, l’ef­fet re­cher­ché. La drogue est à usage ré­créa­tif, pas thé­ra­peu­tique, même si la fron­tière est par­fois té­nue. Le ré­créa­tif, ça peut aus­si apai­ser quelque chose. Chez les pa­tients qui ont des ad­dic­tions, l’au­to­mé­di­ca­tion est ex­trê­me­ment fré­quente. On ne tombe pas dans la drogue du­ra­ble­ment juste parce qu’on l’a ren­con­trée. Il y a une pré­dis­po­si­tion et un bé­né­fice à en consom­mer au quo­ti­dien, sous-ten­due par une souf­france psy­chique, des an­té­cé­dents fa­mi­liaux… NA: Il y a aus­si une dif­fé­rence so­cio­lo­gique. La po­pu­la­tion tou­chée par les com­pli­ca­tions liées à l’abus ou au més­usage d’an­tal­giques est plus fé­mi­nine –en­vi­ron 60% de femmes–, plus âgée aus­si –ce sont des gens qui ont plu­tôt entre 50 et 60 ans. Les usa­gers de drogue, eux, ont entre 25 et 40 ans et sont à 75% mas­cu­lins, plus pré­caires. Mais tous peuvent être vic­times d’une over­dose.

Le fait que ces consom­ma­teurs d’opioïdes ne cor­res­pondent pas au ‘pro­fil type’ des toxi­co­manes change-t-il quelque chose pour vous? NA: Le risque, c’est sur­tout qu’on ne les iden­ti­fie pas. Ces po­pu­la­tions-là sont un peu in­vi­sibles, du fait d’une ‘pré­sen­ta­tion’, d’un sta­tut so­cio-éco­no­mique qui peut biai­ser le re­gard. On les dé­piste sou­vent trop tard. J’ai une pa­tiente, pro­fes­seure des écoles, qui a été prise en charge après trois ans de consom­ma­tion ex­po­nen­tielle de co­déine. Un jour où elle n’avait pas ses deux, trois boîtes de co­déine quo­ti­diennes, elle s’est sen­tie mal. Elle ne com­pre­nait pas ce qui lui ar­ri­vait et avait l’im­pres­sion qu’elle al­lait mou­rir. Elle est pas­sée aux ur­gences, où les mé­de­cins lui ont dit: ‘Mais vous êtes en manque, ma­dame.’ ND: Moi, j’ai une pa­tiente de 31 ans qui est trai­tée de­puis un an et de­mi pour des dou­leurs sur une pa­tho­lo­gie os­téo-ar­ti­cu­laire du ge­nou –elle a été opé­rée plu­sieurs fois, elle a une pro­thèse. Ça fait un an qu’elle est sous oxy­co­done. Elle n’a pas vrai­ment dé­ve­lop­pé d’ad­dic­tion car elle n’a pas per­du le contrôle de sa consom­ma­tion, mais elle a une dé­pen­dance phy­sique. Elle est en manque tous les ma­tins au ré­veil et toutes les fins d’après-mi­di, avant chaque prise de trai­te­ment.

“Il y a une pré­dis­po­si­tion et un bé­né­fice à consom­mer de la drogue au quo­ti­dien, sous-ten­due par une souf­france psy­chique, des an­té­cé­dents fa­mi­liaux” Cé­lian Ber­tin

Ce­la si­gni­fie qu’il faut aus­si in­for­mer les pa­tients, les ac­com­pa­gner psy­cho­lo­gi­que­ment quand il y a pres­crip­tion d’opioïdes? NA: Ce­la de­mande un re­pé­rage préa­lable. Mais toute per­sonne qui a be­soin de mor­phine doit la re­ce­voir. Si vous avez un cancer ou si vous vous êtes cas­sé une jambe, vous de­vez en re­ce­voir, même si vous êtes hé­roï­no­mane. En re­vanche, il faut re­cher­cher des fac­teurs de risque de mau­vais usage. Je vous donne de la mor­phine, mais je note que vous faites une dé­pres­sion en ce mo­ment, que vous avez des troubles du som­meil ou un pro­blème d’al­cool. Donc vous ris­quez d’avoir des dif­fi­cul­tés à gé­rer la mor­phine que je vais vous pres­crire. Alors, je vais être plus vi­gi­lant, je vais vous re­voir plus sou­vent pour gé­rer le trai­te­ment et pen­ser à l’ar­rê­ter avec vous. Pour faire en sorte qu’il ne de­vienne pas le nou­veau trai­te­ment de votre an­xié­té. CB: Quand j’in­ter­roge mes pa­tients sur leur consom­ma­tion, cer­tains me ré­pondent na­tu­rel­le­ment qu’ils avancent leur trai­te­ment le soir, parce qu’ils ne se sentent pas très bien en fin de jour­née. L’autre jour en­core, une pa­tiente m’a dit: ‘Ah bah ouais, quand je m’en­gueule avec ma co­pine, je prends un com­pri­mé de Ske­nan (du sul­fate de mor­phine, ndlr) en plus.’ Il faut faire plus at­ten­tion avec ces pa­tients-là, les in­for­mer.

Si on consi­dère que chaque époque a sa drogue –qu’il y a eu le LSD dans les an­nées 70, le crack dans les an­nées 80–, qu’est-ce que la consom­ma­tion d’opioïdes nous dit de notre société? NA: On vit dans une société plus an­xio­gène, avec un chô­mage im­por­tant, une pré­ca­ri­té crois­sante... On était des grands consom­ma­teurs d’an­xio­ly­tiques, on a dit qu’il fal­lait moins en consom­mer alors il s’en pres­crit moins. Mais ce n’est pas pour au­tant que les gens sont moins an­xieux. Les opioïdes font par­tie de l’ar­se­nal des sub­stances mises à dis­po­si­tion des gens pour sou­la­ger la souf­france psy­chique. CB: On est sur­tout dans une société où il faut res­ter ef­fi­cace tout le temps, conti­nuer à tra­vailler coûte que coûte. On a aus­si ten­dance à cher­cher dans les mé­di­ca­ments un sou­la­ge­ment très ra­pide pour main­te­nir un fonc­tion­ne­ment ef­fi­cace. C’est un do­page so­cial. NA: Et ça dé­clenche un cercle vi­cieux: on a mal au dos, alors on prend de la co­déine pour conti­nuer à tra­vailler, mais en­suite on a mal au dos à cause du manque de co­déine. C’est tout le pro­blème des opioïdes: ils fi­nissent par dé­clen­cher plus d’an­xié­té qu’ils n’en apaisent.

“Pour les gens, le tra­ma­dol est juste un mé­di­ca­ment un peu plus fort que le pa­ra­cé­ta­mol. Sauf que les mo­lé­cules res­pon­sables des hos­pi­ta­li­sa­tions pour over­dose, c’est la mor­phine en deuxième et le tra­ma­dol en pre­mier” Nicolas Au­thier

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