La défonce aux médocs

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Xanax, Oxycontin, tramadol... Et si les nouvelles drogues se chopaient directement dans les armoires à pharmacie des parents? Venue des États-unis, où la crise des opioïdes est devenue un drame de santé national et où la pop culture s’en est emparée, la question attise les fantasmes en France. Voici ce qu’il en est vraiment.

Oxycodone, tramadol, codéine, fentanyl… Et si les nouvelles drogues se chopaient directement dans les armoires à pharmacie des parents? Venue des États-unis, où la crise des opioïdes est devenue un drame de santé national et où la pop culture s’en est emparée, la question attise les fantasmes en France. C’est pour y voir plus clair que plusieurs médecins ont créé en 2017 l’observatoire français des médicaments antalgiques (OFMA). En attendant la publication de l’étude sur la prévalence de leur mauvais usage en France sur laquelle ils travaillent, ils font le point sur un phénomène encore mal renseigné.

La crise des opioïdes a commencé aux États-unis et menace aujourd’hui des pays européens, dont la France. Quelles leçons peut-on tirer de la situation américaine? Nicolas Authier: Le système français est complètement différent du système américain en termes d’accès aux soins, aux médicaments, et de couverture sociale. En France, on est notamment protégés par la régulation de la publicité sur les médicaments, contrairement aux États-unis, où une promotion effrénée des opioïdes a été possible. Là-bas, ils font de la publicité pour les médicaments anticancéreux! En France, celle-ci est contrôlée et uniquement véhiculée par des visiteurs médicaux, qui sont de moins en moins nombreux, d’ailleurs, et qui diffusent aux médecins un message censé être validé et contrôlé au préalable par les autorités de santé. C’est un premier garde-fou réglementaire.

Aux États-unis, les laboratoires ont notamment diffusé massivement l’oxycontin, un médicament à base d’oxycodone… NA: Oui, et l’oxycodone, c’est quasiment identique à la morphine. Sauf que les labos lui ont donné une autre image, faisant oublier que c’était un opioïde, en biaisant l’information. Mais il ne faut pas non plus déresponsabiliser les médecins. Si les gens ont eu de l’oxycodone, qu’ils sont devenus accros, c’est parce qu’on leur en a prescrit pour n’importe quelle douleur –des entorses, des lombalgies… C’est la spécificité américaine: une crise sanitaire générée par le système sanitaire. Célian Bertin: L’oxycodone soulage la partie purement physique de la douleur mais peut aussi soulager les tensions psychiques. C’est pour cela que toute souffrance psychique préalable augmente le risque pour un patient de consommer l’opioïde prescrit pour une autre finalité. Ensuite, quand ils veulent arrêter leurs médicaments, les patients se rendent compte que leur mal-être revient. Alors, ils continuent. NA: Le danger, c’est qu’une fois que la crise est déclenchée, c’est quasiment irréversible. Aux Étatsunis, la crise des opioïdes est la pire épidémie de drogue de l’histoire. Les populations défavorisées étaient déjà touchées par la drogue mais avec l’oxycodone et le fentanyl (voir tableau p.54), toute l’amérique a été frappée: les cols blancs, la classe moyenne et même au-delà, ceux qui avaient accès aux soins, qui avaient une couverture sociale et pouvaient se faire rembourser. Des gens avec des postes haut placés et qui ont fini comme des junkies à l’héroïne. On reviendra difficilement en arrière. Et le plus grave aujourd’hui, c’est que les personnes accros sont sorties du système sanitaire pour se tourner vers la drogue. On ne peut même plus les comptabiliser.

Ce n’est donc plus seulement les opioïdes qui sont en cause? NA: Ce qui tue de plus en plus aujourd’hui, c’est justement un changement de braquet en termes de molécule. Il y a deux millions d’américains accros aux opioïdes et comme on ne leur donne plus aussi facilement accès à l’oxycodone ou au fentanyl en médicament (plusieurs mesures ont été prises par les autorités de santé pour limiter les prescriptions, ndlr), ils prennent des dérivés, qu’ils se procurent au marché noir. Contrairement à l’héroïne qui est difficile à

fabriquer –il faut faire pousser de l’opium, extraire la morphine, la baser et faire une réaction chimique–, le fentanyl, c’est très simple et pas cher. Comme pour les méthamphétamines, ça se fabrique dans des laboratoires qui peuvent se déplacer.

En France, vous dites noter des signaux renvoyant à ce qui s’est passé aux États-unis, mais dans une amplitude plus faible. Faut-il s’en alarmer? NA: Pour le moment, on est encore dans une stratégie de prévention, mais il faut faire attention car le phénomène existe en France. Les overdoses et les décès augmentent. La consommation d’opioïdes forts –oxycodone, morphine et fentanyl, principalement– a un peu plus que doublé entre 2004 et 2017: on est passé, en moyenne, de 500 000 Français à un million ayant reçu au moins une prescription d’antalgiques opioïdes forts dans l’année. Bien sûr, ceux-là ont un potentiel d’addiction plus fort. En France, ce qui nous protégeait, c’était que les prescriptions d’opioïdes forts étaient jusqu’ici limitées aux personnes atteintes d’un cancer et à celles en situation post-opératoire. Mais ça s’est élargi. Les laboratoires cherchent à se positionner à des fins commerciales, bien sûr. Ce sont eux qui demandent les extensions des recommandations auprès de la Haute Autorité de santé. Ils cherchent un peu à sortir du cancer, qui est acquis pour eux, pour s’étendre aux douleurs ostéo-articulaires et neuropathiques, notamment. Sur les opioïdes dit ‘faibles’, comme la codéine, le tramadol et la poudre d’opium, on est assez stable pour le moment. Mais ils représentent environ onze millions de Français ayant reçu au moins une prescription par an. Et comme c’est là qu’il y a le plus de patients traités, c’est ce qui génère le plus de complications, d’intoxications et de décès. Noémie Delage: Cela ne veut pas dire que les opioïdes ne peuvent pas avoir un intérêt. Pour les douleurs articulaires, le patient peut prendre, à certains moments, des opioïdes forts dans le but de calmer des crises. Pour les douleurs arthrosiques, qui évoluent avec l’âge, ça peut rendre service à des personnes âgées: une petite dose le matin va permettre de couvrir les douleurs de la journée. Pendant longtemps, on n’en prescrivait quasiment pas, on était trop ‘opiophobes’, en France. On ne prenait pas assez bien la douleur en charge et les gens souffraient, y compris en fin de vie. Dans les années 90, avec Bernard Kouchner notamment, sont nés les premiers plans de communication sur la douleur dans le milieu médical. L’objectif n’était pas de faire prescrire des médicaments mais de mieux prendre en charge la douleur dans sa globalité, de mieux éduquer les personnels médicaux à la diagnostiquer et à écouter les patients.

Les médecins français sont-ils, comme aux États-unis, ciblés par le lobbying des laboratoires qui vendent des opioïdes? ND: Oui, et on l’a notamment senti quand l’oxycodone est sorti. Au départ, les laboratoires l’ont vraiment affiché comme l’opioïde pouvant aussi avoir une action sur les douleurs neuropathiques, qui n’ont normalement rien à voir avec la morphine. Des publications ont ainsi affirmé que dans la neuropathie diabétique –quand les nerfs sont abîmés par l’excès de sucre–, l’oxycodone était plus efficace que les autres médicaments. Les laboratoires se sont appuyés là-dessus pour en faire prescrire. NA: Vous imaginez ce que représente le diabète comme source potentielle de prescriptions? C’est une pathologie extrêmement fréquente. Les labos sont aussi arrivés avec un discours selon lequel l’oxycodone était un médicament mieux toléré pour des fins désirables chez les sujets âgés, en cas d’insuffisance rénale… Il valait mieux donner un peu d’oxycodone parce qu’il était potentiellement mieux supporté que la morphine. C’était un discours très feutré, très différent des publicités à l’américaine. Et puis il y avait les visites médicales (passages de visiteurs médicaux dans les cabinets de médecins pour présenter les médicaments produits par les laboratoires qu’ils représentent, ndlr). Et on sait bien qu’à partir du moment où il y a une visite médicale pour un médicament, il est davantage prescrit. Ensuite, ils ont fait la même chose au niveau des visites hospitalières, en allant chercher les marchés hospitaliers dans les domaines du post-opératoire et de l’anesthésie. Là, ils peuvent entrer parce qu’ils négocient les tarifs. À l’hôpital, vous pouvez arriver en disant: ‘Pendant un an, c’est gratuit.’ Mais après, le médicament est inscrit sur l’ordonnance de sortie, et le médecin généraliste va sans doute le renouveler.

On mesure d’ailleurs une augmentation de 1 350% de la consommation d’oxycodone entre 2004 et 2017 en France. C’est énorme! NA: On partait de très bas donc il faut se méfier des chiffres, mais c’est sûr que la courbe monte alors que celle des autres opioïdes est en train de se stabiliser.

Quels sont les laboratoires qui portent l’oxycodone en France? ND: C’est Mundipharma.

La branche internationale de Purdue Pharma, le laboratoire jugé responsable de l’épidémie américaine, donc. NA: Oui, et c’est d’ailleurs lui qui commercialise aussi la naloxone, l’antidote aux overdoses, et le Zubsolv, à base de buprénorphine, qui traite la dépendance aux

“Prescrire un traitement, c’est facile ; l’arrêter, c’est autre chose. Les patients dépendants, il faut les prendre en charge comme on peut le faire avec des héroïnomanes” Noémie Delage

opioïdes. Il ne faut pas être trop cynique, ce sont des spécialistes des opioïdes, mais disons qu’ils auraient peut-être pu le commercialiser un peu plus tôt.

Certains médicaments posent-ils davantage de problèmes que d’autres? NA: Tous les médicaments antalgiques opioïdes présentent des problématiques de mauvais usages et des complications de type addiction. Les six principaux, en tout cas: la codéine, le tramadol, l’opium, l’oxycodone, la morphine et le fentanyl. Le tramadol et la codéine représentent aujourd’hui plus de cas parce qu’il y a plus de gens traités. Le tramadol, c’est l’ixprim, le Zaldiar ou le Topalgic. Pour les gens, le tramadol, ce n’est même pas un opioïde, juste un médicament un peu plus fort que le paracétamol. Sauf que si on regarde les molécules responsables des hospitalisations pour overdose, c’est la morphine en deuxième et le tramadol en premier. La consommation de poudre d’opium est aussi en train d’augmenter parce qu’un laboratoire a lancé un nouveau médicament, l’izalgi, en multipliant par 2,5 la quantité d’opium par rapport à celle contenue dans le Lamaline, son prédécesseur. L’izalgi est sorti depuis trois ans et il a aussi droit à une visite médicale, qui cible les douleurs aiguës et ostéo-articulaires. Dans une gélule, vous avez 2,5 mg de morphine. Si vous en prenez quatre par jour, vous avalez 10 mg de morphine. Il faut que les prescripteurs aient bien conscience de ça.

Le risque, c’est de se retrouver à prendre 10 mg de morphine pendant trois mois? NA: Ou six mois. Ou plusieurs années. Il n’y a pas de raison que ça s’arrête.

Est-ce difficile d’arrêter ce genre de médicaments une fois que l’on a développé une dépendance? ND: Le manque est douloureux donc oui, c’est compliqué. Prescrire un traitement, c’est facile, l’arrêter, c’est autre chose. Les patients dépendants, il faut les prendre en charge comme on peut le faire avec des héroïnomanes. On passe un contrat avec eux, on leur propose de diminuer, d’espacer, de traiter autrement la douleur, de trouver d’autres solutions. NA: Le tramadol, c’est encore plus dur parce qu’il a un double mécanisme: c’est un opioïde qui agit sur les mêmes récepteurs que la morphine, mais en plus, il a un action assez proche de celle de l’antidépresseur. Donc quand vous l’arrêtez, vous pouvez avoir des problèmes d’anxiété, des troubles du sommeil. Cela complique vraiment le sevrage, et c’est pourtant l’un des médicaments les plus prescrits. Même sans que vous ayez dérapé sur vos consommations, en le prenant uniquement pour la douleur, votre cerveau s’est adapté et a développé une forme d’accoutumance. C’est physiologique, comme avec les anxiolytiques. Le Xanax, par exemple (voir p.56): si vous en prenez pendant longtemps, vous n’allez pas pouvoir arrêter du jour au lendemain. Votre cerveau va vous en réclamer. Et s’il n’a rien, ça va déclencher des symptômes de manque équivalents à ceux de l’héroïne. Le manque d’héroïne, de morphine ou d’oxycodone, c’est la même chose. Donc on fait de la substitution, aussi, en utilisant les médicaments –la méthadone ou le buprénorphine– qui servent à traiter l’addiction à l’héroïne pour traiter celle aux opioïdes.

Quelle est la frontière entre le médicament et la drogue? CB: Question difficile… Je dirais la porte d’entrée et la finalité, l’effet recherché. La drogue est à usage récréatif, pas thérapeutique, même si la frontière est parfois ténue. Le récréatif, ça peut aussi apaiser quelque chose. Chez les patients qui ont des addictions, l’automédication est extrêmement fréquente. On ne tombe pas dans la drogue durablement juste parce qu’on l’a rencontrée. Il y a une prédisposition et un bénéfice à en consommer au quotidien, sous-tendue par une souffrance psychique, des antécédents familiaux… NA: Il y a aussi une différence sociologique. La population touchée par les complications liées à l’abus ou au mésusage d’antalgiques est plus féminine –environ 60% de femmes–, plus âgée aussi –ce sont des gens qui ont plutôt entre 50 et 60 ans. Les usagers de drogue, eux, ont entre 25 et 40 ans et sont à 75% masculins, plus précaires. Mais tous peuvent être victimes d’une overdose.

Le fait que ces consommateurs d’opioïdes ne correspondent pas au ‘profil type’ des toxicomanes change-t-il quelque chose pour vous? NA: Le risque, c’est surtout qu’on ne les identifie pas. Ces populations-là sont un peu invisibles, du fait d’une ‘présentation’, d’un statut socio-économique qui peut biaiser le regard. On les dépiste souvent trop tard. J’ai une patiente, professeure des écoles, qui a été prise en charge après trois ans de consommation exponentielle de codéine. Un jour où elle n’avait pas ses deux, trois boîtes de codéine quotidiennes, elle s’est sentie mal. Elle ne comprenait pas ce qui lui arrivait et avait l’impression qu’elle allait mourir. Elle est passée aux urgences, où les médecins lui ont dit: ‘Mais vous êtes en manque, madame.’ ND: Moi, j’ai une patiente de 31 ans qui est traitée depuis un an et demi pour des douleurs sur une pathologie ostéo-articulaire du genou –elle a été opérée plusieurs fois, elle a une prothèse. Ça fait un an qu’elle est sous oxycodone. Elle n’a pas vraiment développé d’addiction car elle n’a pas perdu le contrôle de sa consommation, mais elle a une dépendance physique. Elle est en manque tous les matins au réveil et toutes les fins d’après-midi, avant chaque prise de traitement.

“Il y a une prédisposition et un bénéfice à consommer de la drogue au quotidien, sous-tendue par une souffrance psychique, des antécédents familiaux” Célian Bertin

Cela signifie qu’il faut aussi informer les patients, les accompagner psychologiquement quand il y a prescription d’opioïdes? NA: Cela demande un repérage préalable. Mais toute personne qui a besoin de morphine doit la recevoir. Si vous avez un cancer ou si vous vous êtes cassé une jambe, vous devez en recevoir, même si vous êtes héroïnomane. En revanche, il faut rechercher des facteurs de risque de mauvais usage. Je vous donne de la morphine, mais je note que vous faites une dépression en ce moment, que vous avez des troubles du sommeil ou un problème d’alcool. Donc vous risquez d’avoir des difficultés à gérer la morphine que je vais vous prescrire. Alors, je vais être plus vigilant, je vais vous revoir plus souvent pour gérer le traitement et penser à l’arrêter avec vous. Pour faire en sorte qu’il ne devienne pas le nouveau traitement de votre anxiété. CB: Quand j’interroge mes patients sur leur consommation, certains me répondent naturellement qu’ils avancent leur traitement le soir, parce qu’ils ne se sentent pas très bien en fin de journée. L’autre jour encore, une patiente m’a dit: ‘Ah bah ouais, quand je m’engueule avec ma copine, je prends un comprimé de Skenan (du sulfate de morphine, ndlr) en plus.’ Il faut faire plus attention avec ces patients-là, les informer.

Si on considère que chaque époque a sa drogue –qu’il y a eu le LSD dans les années 70, le crack dans les années 80–, qu’est-ce que la consommation d’opioïdes nous dit de notre société? NA: On vit dans une société plus anxiogène, avec un chômage important, une précarité croissante... On était des grands consommateurs d’anxiolytiques, on a dit qu’il fallait moins en consommer alors il s’en prescrit moins. Mais ce n’est pas pour autant que les gens sont moins anxieux. Les opioïdes font partie de l’arsenal des substances mises à disposition des gens pour soulager la souffrance psychique. CB: On est surtout dans une société où il faut rester efficace tout le temps, continuer à travailler coûte que coûte. On a aussi tendance à chercher dans les médicaments un soulagement très rapide pour maintenir un fonctionnement efficace. C’est un dopage social. NA: Et ça déclenche un cercle vicieux: on a mal au dos, alors on prend de la codéine pour continuer à travailler, mais ensuite on a mal au dos à cause du manque de codéine. C’est tout le problème des opioïdes: ils finissent par déclencher plus d’anxiété qu’ils n’en apaisent.

“Pour les gens, le tramadol est juste un médicament un peu plus fort que le paracétamol. Sauf que les molécules responsables des hospitalisations pour overdose, c’est la morphine en deuxième et le tramadol en premier” Nicolas Authier