La FIV, un modèle de prise en charge coordonnée

Le directeur adjoint du Centre hospitalier Princesse-Grace de Monaco, Malik Albert, se félicite que les professionnels n’attendent pas les réglementations pour prendre les devants. «Onserend compte que beaucoup d’initiatives remontent du terrain. Le conseil national de l’Ordre des médecins en a relevé plus de mille ! Elles fonctionnent parce qu’elles ont été pensées en fonction du territoire et des particularités locales. Finalement, chaque établissement met en place des parcours lisibles, avec des indicateurs... et une notion de délais. Parce qu’un parcours de soins maîtrisé c’est un parcours de soins dans lequel le patient est pris en charge rapidement.» Cécilia Breneur, du conseil départemental de l’Ordre des infirmiers, évoque l’exemple «des plateformes territoriales d’appui type CS (Centre de soutien santé sociale, Ndlr) qui permettent aux infirmiers de se cordonner en pluriprofessionnel et d’avoir toujours un médecin pour pouvoir gérer des problématiques aiguës sur des parcours compliqués». Parmi ces parcours compliqués, ceux des personnes âgées. Le Dr Anne Le Néchet, chef du pôle de gérontologie au CH d’AntibesJuan-les-Pins, a beaucoup travaillé notamment sur leur passage par les urgences. Pour redessiner des parcours et des organisations plus adaptés. « Lors de chaque passage aux urgences, on évalue s’il était incontournable, s’il n’aurait pas été préférable d’adresser à une consultation mémoire, fragilité ou gérontologique ou encore de proposer une hospitalisation directe.» S’il y a un domaine dans lequel une initiative fonctionne particulièrement bien, c’est dans le champ de la PMA (Procréation médicalement assistée). Le Dr Charlotte Schumaker, gynécologue obstétricienne, donne ainsi l’exemple de ce qu’elle pratique au sein de la clinique Saint-George : « le parcours de FIV (fécondation in vitro) peut paraître complexe et pénible. Nous avons beaucoup travaillé à le simplifier. La prise en charge des patientes s’inscrit aujourd’hui dans un réseau structuré entre les Alpes-Maritimes, le Var et la Corse avec environ  correspondants. Ces derniers orientent ces femmes vers l’un ou l’autre des  médecins référents.» Une fois entrée dans le parcours, la coordination est optimisée : « Nous nous imposons une réflexion médicale pour tous les dossiers. Chaque couple reçoit une information personnalisée par le médecin responsable (clinicien ou biologiste) au laboratoire de FIV.» Les professionnels vont encore plus loin : « Durant le parcours, les patients disposent de notre numéro de téléphone portable afin qu’ils puissent nous joindre lorsqu’ils en ont besoin (et ils n’en abusent pas du tout!). C’est sécurisant pour eux parce qu’ils savent qu’ils ont la possibilité de nous contacter mais aussi pour nous, soignants, car on sait qu’en cas de problème, ils vont nous appeler et on ne le découvrira pas  jours après. Toutefois, cela n’est pas cadré juridiquement.» Et pour faire face à un problème imprévu, «les urgentistes à SaintGeorge ont aussi été formés pour recevoir les patientes de FIV avec leurs spécificités.» Le Dr AbdolReza Bafghi, praticien hospitalier au CHPG, remarque : « L’exemple de la FIV, c’est l’exemple de rêve mais avec un biais important : tous les médecins ne peuvent pas faire une FIV. L’exclusivité de l’activité fait qu’on peut s’organiser. C’est vers ça qu’il faut tendre. L’organisation du parcours de soins doit être pyramidale avec à la base les patients, au milieu les médecins traitants et au sommet les spécialistes (qui devraient être mieux identifiés).» S’il est une discipline pionnière en matière de parcours de soins coordonnées, c’est bien la psychiatrie, comme le rappelle le Dr Jean-Yves Giordana, médecinchef du pôle territoire du CH SainteMarie. «La psychiatrie avait été très en avance : à l’après-guerre, le système de soins avait été organisé sous forme d’étapes prévisibles. On a conféré à une équipe pluridisciplinaire la responsabilité de la prévention, du repérage précoce, du diagnostic, du soin, etc. Le problème, c’est que les équipes de santé mentale se sont renfermées sur elles-mêmes, ont perdu le contact avec le reste du réseau de soins y compris les généralistes. L’évolution a montré qu’il fallait qu’on décloisonne (notamment pour prendre en compte l’insertion sociale des patients) pour nous ouvrir au médecin traitant qui est le coordonnateur des soins mais aussi au monde du travail, du social, au logement… à tout ce qui constitue la vie d’une personne.» Et le professionnel de détailler : «Nous avons mis en place des coordonnateurs qui suivent les patients dans les premiers mois, les premières années, de la décompensation psychiatrique. Parce que c’est une période qui va conditionner le pronostic de la maladie, le devenir de la personne : il faut qu’il y ait quelqu’un (pas forcément un professionnel de santé d’ailleurs) qui veille sur la personne pour savoir où elle en est en termes professionnel, de confiance en soi, d’observance du traitement. »