Auf der Suche nach Einsparmöglichkeiten
Muss man Antibiotika immer sieben bis zehn Tage lang nehmen, selbst wenn die Krankheitserscheinungen schon verschwunden sind? Mancher Experte bezweifelt das
Viele Patienten wunderten sich schon immer: Weiter Antibiotika schlucken, obwohl das Fieber längst verschwunden war, das wollte nicht jedem einleuchten. Also setzten manche die Mittel ab, sobald sie die Lungen-, Hals- oder Mittelohrentzündung nicht mehr spürten – und bekamen Ärger mit dem Arzt. Wer einen Infektionserreger nicht mindestens sieben, wenn nicht gar zehn Tage und mit der vollständigen Tablettenpackung bekämpft, so wurden sie belehrt, füge nicht nur sich selbst Schaden zu. Schließlich müsse er damit rechnen, dass der Erreger neue Kräfte sammelt und die Entzündung wieder aufflammt. Er schade auch den Mitmenschen, weil er es den Bakterien ermöglicht, neue Überlebensstrategien zu entwickeln und gegen die Mittel unempfindlich zu werden.
Heute ist man schlauer. Und weiß: Das Gegenteil ist der Fall. Mit jedem Tag, den ein Antibiotikum länger eingenommen wird, steigt auch das Risiko, dass sich die Keime an das Medikament gewöhnen. Das wird zunehmend zum Problem. Den Ärzten gehen die Medikamente aus. Immer mehr Erreger sind gegen ein, zwei oder sogar alle gängigen Antibiotika unempfindlich geworden. Allein in der Europäischen Union fallen laut EU jedes Jahr rund 25000 Menschen solchen multiresistenten Keimen zum Opfer.
„Die Ein-Wochen-Regel als solche war schon immer schlecht begründet oder sogar unsinnig“, sagt Professor Winfried Kern, der Leiter der Infektiologie der Uniklinik Freiburg. Sie war auch schon immer unlogisch: Wer einen Krankheitserre- ger schnell und gründlich genug ausrottet, so hatte man sich einst überlegt, lässt ihm gar keine Zeit, Resistenzen zu entwickeln. Was die Väter der Idee allerdings nicht bedacht hatten: In der Regel sind die Resistenzen schon da, bevor das Mittel überhaupt gegeben wird.
Schon Alexander Fleming war, als er 1928 das Penicillin entdeckte, umgeben von Keimen, die in der Lage waren, das Mittel zu zerstören. Selbst in der eisigen Antarktis oder mitten im Ozean stößt man auf Keime, denen viele Antibiotika nichts anhaben können. Der Grund: Die meisten Mittel stammen ursprünglich selbst von Mikroben, die sich mit ihnen schon seit Millionen von Jahren bekriegen. Und die sich deshalb schon seit Millionen von Jahren gegen diese Waffen wappnen.
Wer ein Antibiotikum gibt, muss deshalb stets mit einer gefährlichen Nebenwirkung rechnen: Dass er genau diesen unempfindlichen Keimen erst freie Bahn verschafft. Sie müssen nun nicht mehr mit den sensiblen Erregern um den knappen Raum und die beschränkten Nährstoffe kämpfen. Je länger die Therapie gegeben wird, desto mehr Konkurrenten räumt das Mittel aus dem Weg. Und desto besser gedei- die unempfindlichen Bakterien.
Gleichzeitig kommen stets neue Resistenzen dazu: Unter 100 Millionen Keimen ist im Schnitt einer, der bei der Vermehrung zufällig einen Fehler in sein Erbgut einbaut; ein Fehler, der ihn durch Antibiotika weniger verwundbar macht. Durch diese Mutationen lernen die Bakterien zum Beispiel, die Medikamente schnell wieder aus ihrem Inneren herauszupumpen. Manche Erreger werden durch die Medikamente sogar zusätzlich stimuliert, Resistenzen über kleine Genschnipsel an andere Bakterien weiterzugeben.
Die ursprüngliche Rechnung kann schon allein deshalb nicht aufgehen, weil die meisten Resistenzen gar nicht am Ort der eigentlichen Infektion entstehen. Unser Körper wird in Darm, Haut oder NasenRachen-Raum von 100 Billionen harmlosen Bakterien besiedelt, die der Therapie ebenfalls ausgesetzt sind. Wer den Erreger im Hals ausrottet, verhindert deshalb zwar vor Ort Rückfälle, züchtet aber oft neue Unempfindlichkeiten im Darm. Je schneller eine Therapie zu Ende ist, darüber sind sich deshalb die meisten Experten einig, desto seltener entstehen solche Probleme. Um zu prüfen, wo sich Antibiotika einsparen lassen, testen sie nun Krankheits- für Krankheitsbild durch, ob nicht auch kürzere Zyklen ihren Zweck erfüllen. Bei Lungenentzündungen außerhalb des Krankenhauses, so hat man inzwischen zum Beispiel herausgefunden, reichen oft drei statt der bisher üblichen acht Tage Therapie. Denn manchmal genügt es schon, die Bakterien entscheidend zu schwächen, danach übernehmen die Abwehrzellen den Rest. Viel schneller als gedacht ließ sich auch eine Streptokokken-Angina bei Kindern, eine chronische bakterielle Bronchitis oder eine Nasennebenhöhlenentzündung besiegen. In Zukunft möchten die Wissenschaftler mit ähnlichen Studien noch für andere Krankheitsbilder ermitteln, wo sich Antibiotika einsparen lassen.
Allerdings haben sich außerhalb der Universitätskliniken die meisten dieser neuen Erkenntnisse kaum herumgesprochen. Und das ist in vielen Praxen nicht die einzige Wissenslücke: „Manche Kollegen“, sagt Prof. Sören Gatermann, Leiter der Abteilung Medizinische Mikrobiologie an der Bochumer Universität, „verschreiben immer noch das gleiche Mittel, das sie seit zwanzig Jahren geben.“Vielen Niedergelassenen sei nicht klar, dass das von ihnen gewohnheitsmäßig verwendete Antibiotikum inzwischen nicht mehr Standard oder sogar unwirksam ist.
Im vergangenen Jahr nahmen amerikanische Forscher das Verschreibungsverhalten ihrer niedergelassenen Kollegen einmal genauer unter die Lupe. Das Ergebnis: Jede dritte Antibiotikaverschreibung, so berichteten sie in der Fachzeitung
wäre gar nicht nötig gewesen. Bei einer genaueren Analyse zeigte sich, dass die Mediziner bei jedem zweiten Patienten auch noch zum falschen Medikament gegriffen hatten. Es war entweder gar nicht wirksam oder es attackierte gleichzeitig zu viele unbeteiligte Keime.
Prof. Petra Gastmeier hat verhen sucht, die Gründe für diese traurige Bilanz zu ermitteln: Oft seien die Ärzte einfach unsicher, so hat die Leiterin der Instituts für Hygiene und Umweltmedizin der Berliner Charité herausgefunden. Und greifen deshalb lieber einmal zu viel als einmal zu wenig zum Rezeptblock. Zusammen mit Kollegen von mehreren deutschen Universitäten hat sich Gastmeier nun vorgenommen, die Antibiotikatherapie in den Praxen zu professionalisieren. „Rationaler Antibiotikaeinsatz durch Information und Kommunikation“nennt sich ihr Modellprogramm.
Im Rahmen von RAI, so die Abkürzung, wird zum Beispiel das Verschreibungsverhalten der Kollegen erforscht. Und es wird ihnen konkret unter die Arme gegriffen. Mit individuell zusammengestellten Informationsblättern klären die Wissenschaftler zum Beispiel die Patienten über Antibiotika-Alternativen und den Unterschied zwischen viralen und bakteriellen Infektionen auf. Denn oft seien es die Patienten, so die Expertin, die ihren Doktor zu sinnlosen Verschreibungen drängten. Viele Laien ahnen zum Beispiel nicht, dass Antibiotika bei viralen Krankheiten gar nichts nützen.
Die Charité-Mediziner bieten den Kollegen auch eine SmartphoneApp an. Mit deren Hilfe soll der Arzt den eigenen Antibiotika-Verbrauch dokumentieren. Wer erst einmal sieht, wie viel Rezepte er ausstellt, so das Kalkül, wird eher das eigene Verschreibungsverhalten hinterfragen. Die Zukunftsvision ist ein Feedback der ärztlichen Selbstverwaltungsorganisationen, das den Arzt darüber informiert, wie er mit seinem Verschreibungsverhalten im Vergleich zu Kollegen abschneidet.
Erst Schwächung, dann sind die Abwehrzellen am Zuge