Private Krankenversicherung kürzt Kosten
Urteil: Privatpatienten schulden dem Zahnlabor keine höheren Preise als Kassenpatienten
Zahnärzte witzeln schon seit Längerem über ihre Privatpatienten: »Mein Verdienst bei einer Totalsanierung reicht seit Generationen aus, dass ich mir davon ein neues Schwimmbad kaufen kann.«
Nun schiebt ein Urteil des Landgerichts Aachen vom 23. Februar 2017 (Az. 11 O 367/10) den überhöhten Kostenforderungen einen Riegel vor. Privatpatienten schulden dem Zahnlabor keine höheren Preise als Kassenpatienten, so das Gericht.
»Es ist nicht einzusehen, warum bei gleicher Laborleistung unterschiedliche Preise gerechtfertigt sein sollen. Die Differenzierung der Vergütung allein nach dem Versichertenstatus des Patienten ist kein sachlicher Grund«, urteilte das LG Aachen. Grundsätzlich gelten die niedrigeren Preise des BEL (Bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen Leistungen), welche auch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) für ihre 90 Prozent aller Versicherten zugrunde legt.
Gericht kürzt die Zahnarztrechnung um rund ein Drittel Preise je nach Versichertenstatus in unterschiedlicher Höhe sind sachlich nicht gerechtfertigt. In der Regel wird der Leistungsumfang beim Privatpatienten auch nicht höher sein als bei gesetzlich Versicherten. Sollte aber eine höhere Qualität tatsächlich nachgewiesen werden können, so wären auch höhere Preise gerechtfertigt.
Wer sich für eine private Krankenversicherung entscheidet oder von der GKV zur PKV übertritt, meint natürlich, dass er die üblicherweise in Rechnung gestellten Beträge für PKVVersicherte auch erstattet erhält. Nicht nur Zahnlabore rechnen aber mit BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste für zahntechnische Leistungen) mehr ab als nach BEL (Bundeseinheitliches Verzeichnis der abrechnungsfähigen Leistungen). Auch Physiotherapeuten, Psychotherapeuten und andere Berufsgruppen berechnen Privatpatienten ohne verbindliche Gebührenordnung mehr als Kassenpatienten. Auch dies ist nicht gerechtfertigt, wenn die Qualität nicht nachweisbar besser ist.
Wer sichergehen will, lässt sich einen Heil- und Kostenplan geben, um sich den Segen seiner PKV vor der Behandlung einzuholen. In der Praxis zeigt sich dabei, dass manche Zahnärzte danach weitere zwei bis vier Kostenpläne (mit stets niedrigeren Preisen) erstellen müssen, bis die PKV zufrieden ist. Faktische »Rabatte« von 50 Prozent und mehr sind bei den Zahnärzten zu beobachten.
Versi ch erungsmakl er haftung nach PKV-Abschluss
Nur selten prüfen Makler, ob beispielsweise eine uneingeschränkte Leistung für Zahnersatz ohne ausdrückliche Bezug- nahme auf BEB – bei der dann aber über die immer mögliche Angemessenheitsprüfung eine Reduzierung auf BEL möglich wäre – besser ist, als eine ausdrückliche Einschränkung auf BEL oder gar eine Einschränkung auf zumindest etwas zwischen BEL und BEB über ein Leistungsverzeichnis des Versicherers.
Im Leistungsfall könnte sich dann herausstellen, dass der (uneingeschränkt) als besser vom Versicherungsmakler empfohlene Tarif tatsächlich der schlechtere war. Gerade bei Versicherten, die nicht über die nötigen finanziellen Polster verfügen, um selbst etwas draufzubezahlen, wird der Makler gerade die gegebenenfalls auch teureren Tarife mit den besseren Leistungen empfehlen müssen.
Rechtsschutzversicherung sollte abgeschlossen werden Häufig kommt auch eine Maklerhaftung zum Tragen, weil der Versicherungsmakler vergisst, darauf hinzuweisen, dass Leistungsansprüche in solchen sich abzeichnenden typischen Streitfragen gegebenenfalls erst gerichtlich durchgesetzt werden müssen, mit unsicherem Ausgang.
Selbst in zu 98 Prozent aussichtslosen Fällen lehnen manche Krankenversicherer gene- rell bestimmte Leistungen ab und lassen sich lieber – von am Ende doch nur wenigen – verklagen. Typisch ist, dass Versicherungsvermittler die Versicherungsbedingungen selbst nicht gelesen haben und daher natürlich den Kunden in dem unbegründeten Glauben belassen, dass alles gut versichert sei.
In der Tat kommt es jedoch darauf an, was der Versicherer konkret als Leistungen verspricht – und worauf er sich zurückziehen kann, wenn über- raschend bei der PKV gespart werden muss. Dann sind beispielsweise Verblendungen bei den Zähnen plötzlich nicht mehr medizinisch notwendig.
Freiwillige Zusatzhonorare ohne Erstattungsanspruch gegenüber der PKV
Dem Zahnarzt (wie auch dem Physiotherapeuten und anderen) steht natürlich das zu, was er mit dem Patienten vereinbart hat – bis zur Wuchergrenze, also auch über das vom Versicherer getragene Angemessene deutlich hinaus. Allerdings gelten für solche Vergütungsvereinbarungen strenge gesetzliche Formalien, die eingehalten werden müssen, sonst schuldet der Patient nur das Angemessene.
Die Vereinbarung muss vor Beginn der Behandlung abgeschlossen werden, und sie muss beispielsweise den Hinweis enthalten, dass eine Erstattung durch die PKV möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Wer aber meint, dass Versicherer dies dann auch erstatten müssten, befindet sich genau wie derjenige im Irrtum, der unkritisch nach einem Unfall einen zu teuren Mietwagen in Anspruch nimmt.
Vergütungsvereinbarungen vom Zahnarzt nichtig
Es gehört zu den Tricksereien einige Zahnärzte, dass sie erst mal mit der Behandlung beginnen und den Patienten »einspritzen«. Dann liegt der Fall ähnlich, wie bei einer Not- und Schmerzbehandlung – die dann erst abgezeichnete Vergütungsvereinbarung ist nichtig. Ein Heil- und Kostenplan würde ebenfalls nicht als Vergütungsvereinbarung anerkannt.
Natürlich kann der Versicherer auch in seinen Bedingungen ausdrücklich mehr als das Angemessene als Leistungspflicht vereinbaren. Dies kann durch ausdrückliche Bezugnahme auf zum Beispiel eigene Leistungsverzeichnisse für Laborleistungen, Physiotherapie, Hilfsmittel usw. oder Nennung eines Stundensatzes für Psychotherapeuten geschehen.
Der Versicherungsmakler muss dann erkennen, ob es sich dabei um eine Ausweitung der Leistungspflicht über das sonst nur Angemessene hinaus oder im Gegenteil um eine Einschränkung gegenüber einem sonst nur möglichen Abstellen auf die Angemessenheit handelt. Und er muss seinen Kunden entsprechend beraten, gegebenenfalls auch auf die unterschiedliche Rechtsprechung und ihm bekanntes bisheriges Verhalten der betroffenen Versicherer je Tarif oder je Bedingungswerk hinweisen.
Auf unverbindliche Auskünfte nicht einlassen
Auf unverbindliche Auskünfte des Versicherers darf sich weder ein Versicherungsmakler noch ein Versicherter verlassen. Selbst eine verbindliche Erklärung darüber, was der Versicherer (derzeit) als angemessen ansieht, hilft nur bis zu dem Zeitpunkt, wo der Versicherer seine Meinung darüber, was angemessen sei, ändert, beispielsweise wegen aktueller Rechtsprechung oder weil der Vorstand in Gehaltsverhandlungen eine Leistungsreduzierung als Ziel vereinbart hat.
Entscheidend ist also der Wortlaut des Kleingedruckten und der Versicherungspolice, hingegen sind selbst schriftliche Erläuterungen oft nur unverbindliche Wissenserklärungen ohne Bindungswillen.
Dr. Johannes Fiala ist Rechtsanwalt in München, geprüfter Finanz- und Anlageberater und Lehrbeauftragter für Bürgerliches und Versicherungsrecht. Peter A. Schramm ist Diplommathematiker, Sachverständiger für Versicherungsmathematik, öffentlich bestellt und vereidigt von der IHK Frankfurt am Main für Versicherungsmathematik in der PKV.