خودگردانی بیمارستانها درد یا در مان؟
«ایران» چالش های دستورالعمل وزارت بهداشت درباره «اداره بیمارستان مستقل» را بررسی می کند
با ابالغ بخشــنامه تــازهای از ســوی وزارت بهداشــت بــه بیمارســتانهای دولتــی از ایــن پس ایــن مراکــز درمانی از وابســتگی مســتقیم بــه وزارت بهداشــت رهــا میشــوند و بهصورت ارگانهای مســتقل از دولت، خدمات درمانــی ارائه میکنند. ســخنگوی وزارت بهداشــت تأکیــد دارد؛ این دستورالعمل به هیچ شکلی منجربه افزایشهزینههایدرمانبیماراننخواهد شــد و هزینههــا بــر اســاس تعرفههــای دولتــی ارائــه خواهــد شــد. هــدف از ابالغ این بخشــنامه، دادن اختیارات بیشــتر به رؤســا و مدیران بیمارستانها جهت اداره بیمارســتانها و مدیریــت بهینــه منابــع بیمارستانهایدانشگاهیاست. بــا اینکــه دکتــر ایــرج حریرچــی معــاون اول وزیــر بهداشــت تأکیــد دارد کــه در فرآیند اداره بیمارســتان مستقل افزایش پرداختــی از جیــب مــردم مطرح نیســت اما کارشناسان حوزه سالمت نظر دیگری دارنــد. رئیــس انجمــن اقتصاد ســالمت ایــران معتقــد اســت، وقتــی بیمارســتان بهدنبــال خودگردانــی باشــد و بخواهد به اداره واحــد درمانــی به شــکل بنــگاهداری نــگاه کنــد طبیعتــاً بایــد هزینههایــش را کاهش دهد. به گفته مهدی واعظ مهدوی در ایــن شــرایط بیمارســتانها بــرای صرفهجویی منابعشان مریض کم هزینه را پذیرش را میکنند و آنهایی را که نیاز به خدمات درمانی پرهزینــه دارند، پذیرش نمیکنند. بهعبارت واضحتر ایجاد منطق خودگردانــی در بیمارســتان، مدیــران بیمارســتان را از ارائــه خدمــات پرهزینه و درمان ســنگین معاف میکند و بهسمت درمــان لوکــس و خدمات پردرآمد ســوق میدهد.منتقــدان حــوزه ســالمت بر این باورند، دســتورالعمل اداره شدن مستقل بیمارســتانها بــه نوعــی همــان هیــأت امنایی کردن این واحدهای درمانی است کــه البته طــرح شکســت خوردهای اســت و حاشــیههای زیــادی بههمــراه داشــته اســت. به این مفهــوم که اگر فــردا ببینیم بیمارستانها روی اعمال جراحی پرهزینه متمرکز شــدهاند و عمل آپاندیس، سنگ کیســه صفــرا یــا حتــی ســرطان پانکراس و معــده را کنــار گذاشــتهاند نباید تعجب کنیم چــرا کــه مدیریــت هیــأت امنایی با نگاه به درآمد و هزینه اســت. بهگفته دکتر واعظ مهدوی یکی از راهکارهای اساســی مدیریــت بهینــه منابــع بیمارســتانهای دانشــگاهی تفکیــک بیمارســتانهای آموزشــی و درمانــی اســت چــرا که ســهم مهمــی از هزینههــای بیمارســتانهای دولتــی را اســتادان دانشــگاه، انترنهــا و رزیدنتهــا در بخــش آموزشــی دریافــت میکننــد در چنیــن شــرایطی میتــوان مکانیزم هیــأت امنایی و خودگردانی را در مراکز درمان دولتی پیاده کرد. دکتــر ایــرج حریرچــی معــاون اول وزیــر بهداشــت درباره جزئیات دســتورالعمل «اداره بیمارســتان مســتقل» بــه «ایران» گفت: بیش از دو دهه اســت که مقرر شده اختیــارات بیشــتری به واحدهــای اجرایی واگذار شود و تمرکز زدایی دولت به میزان ممکــن و معقول انجام شــود. یکی از این موضوعاتدرموردبیمارستانهامصداق دارد کــه بهصورت مســتقل اداره شــوند و انعطافپذیــری و اختیــارات قانونی الزم را در حوزه خود داشــته باشــند و بتوانند با توجه به نیازهای منطقه و محل، تغییرات الزم را در اداره بیمارستانها انجام دهند. او با تأکید بر آنکه با اجرای دســتورالعمل «اداره بیمارســتان مستقل» وظایف مهم بیمارستان یعنی ارائه خدمات با کمترین هزینــه و حمایــت مالــی از بیمــار تغییــر نمیکنــد، افــزود: بیمارســتانهای دولتی بــا همــان بودجــهای کــه از طــرف دولــت داده میشــود اداره میشــوند در فرآینــد اداره بیمارســتان مســتقل، بیمارستانها درآمدهــای معمــول خودشــان را دارنــد و بههیــچ عنــوان افزایــش پرداختــی از جیب مــردم مطرح نیســت و هزینههای خدماتدرمانینیزمطابقروشمعمول تعرفهایدریافتمیشود. از ســوی دیگــر مدیــر کل دفتــر مدیریــت بیمارستانیوتعالیخدماتبالینینیزدر پاسخ به اینکه آیا اجرای این دستورالعمل منجربــه پذیــرش انتخابی بیمار از ســوی بیمارســتانهای دولتــی میشــود؟ بــه «ایران» توضیح داد: بیمارســتانها طبق آیین نامه باید بودجهشــان را اول ســال از دانشگاه بگیرند و طبق آن هزینه کنند تنها اتفــاق جدیــدی که افتــاده این اســت قبالً رئیس بیمارستان اختیارات کامل نداشت و در مقابل اختیارات بیمارستان پاسخگو نبود در حال حاضــر این آییننامه رئیس بیمارســتان را موظــف کــرده در مقابــل اختیاراتــی که دارد پاســخگو باشــد که هم بتواند بیمارســتان را بهتــر اداره کند و هم خدمــات بهتری ارائــه دهد چــرا که وقتی کسی در مقابل اختیارتی که دارد پاسخگو باشدمراقبتبیشتریاتفاقمیافتد. دکتــر بهزاد کالنتــری افزود: اگر قرار باشــد رئیــس بیمارســتان هزینــه بیشــتری را جهت اداره بیمارستان ایجاد کند که البته اجــازه هــم نــدارد باید پاســخگو باشــد که چرا ایــن هزینه را ایجاد کرده اســت عالوه بــر این اگر مریض از خدمات بیمارســتان ناراضی باشد باید در مقابل مردم و وزارت بهداشتنیزپاسخگوباشد. دکترواعظمهدویابالغایندستورالعمل را موجــب ایجــاد دوگانگــی در روشهای مدیریتی دســتگاههای دولتــی عنوان کرد و گفت: سالهاســت گرفتــار این نگرش و بینشهستیمکهبیمارستانهاخودگردان شوند اما درآمد این واحد درمانی به لحاظ اصولی با نقش ارائه خدمت مغایر است. وقتــی بیمارســتان بهدنبــال خودگردانــی باشــد و بخواهد بــه اداره کارش بهصورت بنگاهداری نــگاه کند طبیعتاً باید هزینه را کاهش دهــد. در ایــن حالت حتی ممکن اســت رئیــس بیمارســتان بخــش عفونی را که بیمــار باید دراز مدت در آن بســتری شــود فعال نکند چون به لحاظ اقتصادی برای بیمارســتان مقرون به صرفه نیست همچنینممکناستبیمارستانهاعمل جراحی ســرطان را انجام ندهنــد و دنبال بیمار و موارد نقلی و کم هزینه و پر درآمد باشــند در نتیجه خــود به خــود به کاهش خدمات سوق داده میشوند. اوبااشارهبهاینکهایجادمنطقخودگردانی در بیمارســتان، مدیــران بیمارســتان را از ارائــه خدمات پــر هزینه و درمان ســنگین معاف میکنــد، عنوان کــرد: البته ممکن اســت برخی رؤسای بیمارستان و مدیران و هیــأت امناهــا افــراد متعهدی باشــند و ایــن کار را با آن شــدت انجــام ندهند ولی اگر بیمارســتانها اقدامات درآمدزا انجام ندهند در مقایســه با بیمارســتانهایی که اقدامــات درآمدزا انجــام میدهند عقب خواهنــد افتاد به همین دلیل بهتر اســت در فراینــد مدیریــت در هــر واحــد اجرایی متناســب با اقدامات واحد اجرایی ابزاری بهکار گرفته شود. او با تأکید بر اینکه در صورت اداره مستقل بیمارســتانها بــار مالــی از دوش دولــت برداشته نمیشود، گفت: اینکه تمرکززایی دولــت بــر مدیریــت واحدهــای درمانــی کاهــش پیدا میکنــد میتوانــد کار مثبتی باشــد ولی وقتی مکانیســم تمرکــز زدایی بــر پایــه درآمــد اســت یعنی بیمارســتان وادار میشــود خودش درآمدش را کسب کنــد و هزینــه را از محــل درآمــد بپــردازد بنابراین عمالً به سمت کارهای کم هزینه وپردرآمــد مــیرود در این حالــت اهداف بنــگاهداری و بخش خصوصی بــر کارکرد بخش دولتی حاکم میشود. او گفــت: ایــن تصمیــم بــه نفــع بیمارستانهایتکتخصصیوکمهزینه و به زیان بیمارستانهای جنرال و پرهزینه تمام میشود. حاکم شدن نظام مدیریت هزینه موجب میشــود، بیمارســتانهای جنرال کــه هم اقدامــات آموزشــی انجام میدهنــد و هــم خدمــات درمانــی ارائــه میکننــد بهســمت تعطیلــی بخشهای پرهزینــه برونــد. آن وقــت تکلیــف ایــن بیماران چه میشود؟ دکتــر واعــظ مهــدوی توضیــح داد: نگاه درآمــدی در فرآینــد بیمارســتانی نــگاه غلطــی اســت. بخصــوص اینکــه بایــد بیمارســتان آموزشــی و درمانــی از هــم تفکیــک شــود و بــر اســاس خدمــات ســازماندهی شــوند طوری کــه در بخش آموزشــی درآمــد معیار و مالک نباشــد و ایــن بخشها در قالب ســاختار مدیریت دولتــی مثــل نیــروی انتظامــی بودجــه دریافت کنند چرا که پیادهسازی مکانیزم کارانــه باعث اختالل در بیمارســتانهای آموزشی شده است. او با اشــاره به اینکه مکانیزم هیأت امنایی و خودگردانی میتواند در بیمارستانهای دولتی حاکم شود، افزود: باید خودگردانی در قالــب ســازو کار مدیریت دولتی یعنی بهبــود مدیریت، کســب رضایــت بیمار و ارائه خدمات جامع و منشور حقوق بیمار اعمال شود و ارائه خدمات منوط به کسب درآمــد نباشــد. ســاز و کار نویــن در جهان قرارداد گلوبال و «دیآر جی» است یعنی دریافتسرانهبهجایدریافتکارانهپیاده شودنهاینکهفردبرایارائههرنوعخدمتی کنتوربیندازد.روشهای«پرکیس»یاکارانه در اغلــب واحدهای درمانی دنیا منســوخ شده چون نشان داده شده باعث افزایش هزینهها میشود. پیشنهاد ما این است از روشهــای نوین در اداره بیمارســتانهای دولتیاستفادهشود.
دکتر واعظ مهدوی : وقتی بیمارستان به دنبال خودگردانی باشد و بخواهد به اداره کارش به صورت بنگاه داری نگاه کند طبیعتاً باید هزینه را کاهش دهد. دکتر حریرچی: در فرآیند اداره بیمارستان مستقل، بیمارستانها درآمدهای معمول خودشان را دارند و بههیچ عنوان افزایش پرداختی از جیب مردم مطرح نیست